08/05/2018 0 Σχόλια
Αποκατάσταση ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών
ΕισαγωγηΕίναι γνωστό ότι τα ποσοστά επιτυχίας της ενδοδοντικής θεραπείας σήμερα κυμαίνονται από 80 έως 95%. Συχνά όμως παρατηρούνται, στην κλινική πράξη, δόντια με επιτυχημένη ενδοδοντική θεραπεία που χρειάζονται όμως εξαγωγή λόγω αποτυχίας της αποκατάστασής τους. Επομένως, φαίνεται ότι η πρόγνωση της ενδοδοντικής θεραπείας εξαρτάται και από τη σωστή αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών. Τούτο επιβεβαιώνεται από μία κλινικοστατιστική έρευνα όπου εξετάσθηκαν 116 δόντια με αποτυχημένες ενδοδοντικές θεραπείες και διαπιστώθηκε ότι η αιτία της αποτυχίας οφείλεται κυρίως στην προσθετική αποκατάσταση με ποσοστό 59,4 % και πολύ λιγότερο στην ίδια την ενδοδοντική θεραπεία όπου το ποσοστό ήταν 8,6%. Κατά αυτόν τον τρόπο, σήμερα πιστεύεται ότι η επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας και η παραμονή του ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού στο φραγμό δεν εξαρτάται μόνο από τη σωστή τέλεση της θεραπείας αλλά και από τη σωστή, ασφαλή και πλήρη αποκατάσταση της λειτουργικότητας του ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού (1-7).Α. Αναγκαιότητα αποκατάστασης των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιώνΣε γραπτά του κείμενα το 1747 ο Pierre Fauchard, περιέγραψε τη μεθοδολογία αποκατάστασης άπολφων δοντιών με τη βοήθεια αξόνων και στεφάνών (7). Σήμερα, μετά από 250 χρόνια και πλέον, η ανάγκη της αποκατάστασης των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών συνεχίζει να είναι επιβεβλημένη.Συνήθως, στη κλινική πράξη, η ενδοδοντική θεραπεία εκτελείται σε δόντια που έχουν μεγάλη καταστροφή της μύλης τους εξ αιτίας κατάγματος, τερηδόνας, οδοντικής παρασκευής κ.ά. Επιπλέον με την διαδικασία της διάνοιξης και της χημικό μηχανικής επεξεργασίας των ριζικών σωλήνων (ρ.σ.) αφαιρείται οδοντίνη από τη μύλη αλλά και από τη ρίζα του δοντιού. Βέβαια μελέτες απέδειξαν ότι η διαδικασία της ενδοδοντικής θεραπείας δεν ευθύνεται για την αποδυνάμωση της ακεραιότητας του δοντιού. Οι Reeh et al. το 1989 διαπίστωσαν ότι με την ενδοδοντική θεραπεία η ακεραιότητα του δοντιού μειώνεται μόνο κατά 5%, ενώ όταν συνδυασθεί και με εγγύς-άπω κοιλότητα η ανθεκτικότητα του δοντιού στη θραύση μειώνεται κατά 63% (8) (Πίνακας 1).
Παρά ταύτα ο συνδυασμός όλων των προαναφερθέντων παραγόντων (απώλεια οδοντικής ουσίας, μεταβολές στις φυσικές ιδιότητες της οδοντίνης, κ.ά.) υπαγορεύουν την ανάγκη ιδιαίτερης πρόνοιας για την αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών (14).
Μία επίσης αναγκαιότητα για την αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών αποτελεί η δυσχρωμία, ειδικά των προσθίων δοντιών, που εμφανίζεται ενίοτε στην κλινική πράξη. Η αποκατάσταση τέτοιων δοντιών γίνεται συνήθως αφού έχει αποτύχει ο αποχρωματισμός τους με τις γνωστές μεθόδους (4-6).
Επομένως υπάρχει μεγάλη ανάγκη για τη λειτουργική και αισθητική αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών και επιπλέον υπάρχει ανάγκη για την προστασία των παραμεινάντων οδοντικών ουσιών από περαιτέρω καταστροφή. Το είδος αυτής της αποκατάστασης καθορίζεται κυρίως από την έκταση της απώλειας των οδοντικών ουσιών. Σε δόντια με μικρές απώλειες ενδείκνυνται μικρής έκτασης αποκαταστάσεις με εμφράξεις ενός, δύο ή τριών τοιχωμάτων. Η χρήση σύνθετων ρητινών στα πρόσθια δόντια είναι επιβεβλημένη λόγω αισθητικής ενώ η χρήση αμαλγάματος ή σύνθετων ρητινών στα οπίσθια δόντια αποτελεί σημείο αντιπαράθεσης στην οδοντιατρική κοινότητα. Σε περιπτώσεις όπου η απώλεια των οδοντικών ιστών είναι εκτεταμένη η ανάγκη ανασύστασης της μύλης καθιστά αναγκαία την τοποθέτηση ενδορριζικού άξονα και την κατασκευή στεφάνης ολικής επικάλυψης, ιδιαίτερα εάν το δόντι αποτελεί στήριγμα γέφυρας ή μερικής οδοντοστοιχίας (1, 4).
Β. Η αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών ως παράγοντας που συμβάλει στην επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας
Είναι γνωστό ότι τα ποσοστά επιτυχίας της ενδοδοντικής θεραπείας είναι πολύ μεγάλα ειδικά όταν πρόκειται για δόντια με ζωντανό πολφό όπου δεν παρατηρείται η μικροβιακή παρουσία στη πολφική κοιλότητα. Η επιτυχία αυτή εξαρτάται βεβαίως από την ερμητικότητα της έμφραξης των ρ.σ. αλλά και από άλλους παράγοντες όπως και από το βαθμό ερμητικότητας της αποκατάστασης της μύλης των δοντιών αυτών. Έτσι σε μία έρευνα αφού εξετάσθηκαν 1010 ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια που τελικά οδηγήθηκαν στην εξαγωγή, οι ερευνητές συμπέραναν ότι η ποιότητα της αποκατάστασης της μύλης αυτών των δοντιών έχει καθοριστική σημασία για την επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας (15). Το γεγονός αυτό οφείλεται στην απουσία μικροβίων και άλλων βλαπτικών παραγόντων κάτω από την σωστή και υψηλής ποιότητας αποκατάσταση, που θα μπορούσαν να εισχωρήσουν μέσω του υλικού της έμφραξης των ρ.σ., να φθάσουν και να προκαλέσουν βλάβη στους περιακρορριζικούς ιστούς. Πράγματι έχει αποδειχθεί σε εργαστηριακές μελέτες ότι διάφορα μικρόβια ή/και παράγωγα τους π.χ. S. Epidermidis, ενδοτοξίνες, κ.α. μπορούν να διαπεράσουν καλά εμφραγμένους ρ.σ. σε όλο τους το μήκος (16, 17). Στην κλινική πράξη λοιπόν, όταν υπάρχει δευτερογενής τερηδόνα ή αποκατάσταση που δεν εφαρμόζει καλά στα όρια της κοιλότητας και γενικότερα όταν υπάρχει μεγάλος περιεμφρακτικός χώρος λόγω π.χ. θραύσης της αποκατάστασης, στη μύλη ενός ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού, παρατηρείται συνεχής έκθεση του υλικού της έμφραξης του ρ.σ. στα υγρά του στόματος. Το γεγονός αυτό προκαλεί διάλυση του φυράματος που περιβάλει την γουταπέρκα μέσα στο ρ.σ. και ακολουθεί μικροδιείσδυση στοματικών υγρών, μικροβίων και παραγώγων τους κατά μήκος του μέχρι να φθάσουν σε σημείο απ' όπου μπορούν να επηρεάζουν βλαπτικά τους περιακρορριζικούς ιστούς. (Εικόνα 2).Εδώ γεννάται το ερώτημα, πόσο καιρό μπορεί να παραμείνει ένα ενδοδοντικά θεραπευμένο δόντι χωρίς αποκατάσταση της μύλης του; Δυστυχώς στη βιβλιογραφία δεν υπάρχουν σαφείς αναφορές για την ταχύτητα με την οποία μετακινούνται τα μικρόβια κατά μήκος ενός εμφραγμένου ρ.σ. έτσι ώστε να έχει ο οδοντίατρος τη δυνατότητα υπολογισμού της χρονικής περιόδου που μπορεί να είναι χαριστική. Ενδεικτικά αναφέρουμε ότι οι Torabinejad και συν το 1990 παρατήρησαν πλήρη διείσδυση μικροβίων κατά μήκος των εμφραγμένων ρ.σ. στο 50°/ο των δειγμάτων τους μετά από 19 ημέρες μόνο (19). Αν και Θεωρούμε ότι το πρόβλημα αυτό έχει πολλούς αστάθμητούς παράγοντες π.χ. το είδος και η διαλυτότητα του φυράματος που χρησιμοποιήθηκε (ενγελονούχο, ρητινούχο κ.ά.), το μέγεθος της επικοινωνίας μεταξύ των εμφρακτικών υλικών του ρ.σ. και των στοματικών υγρών κ.ά. πιστεύουμε ότι ο οδοντίατρος θα πρέπει να φροντίσει για την ταχύτερη και ασφαλέστερη αποκατάσταση του ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού.
'Ενας ακόμη σοβαρός παράγοντας που καθορίζει την επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας μετά την αποκατάσταση του δοντιού είναι η αποφυγή ιατρογενών σφαλμάτων ή/και συμβαμάτων κατά την τοποθέτηση προσθετικών ιδίως αποκαταστάσεων. Αν και το αντικείμενο αυτό εκφεύγει ταν σκοπού αυτού του κεφαλαίου, δεν μπορούμε παρά να παραδεχθούμε ότι δόντια με κατά τα άλλα αποδεκτές ενδοδοντικές θεραπείες, χάνονται στην κλινική πράξη, όπως προαναφέρθηκε, κυρίως για λόγους κακής προσθετικής αποκατάστασης π.χ. διατρήσεις, κατάγματα δοντιών κ.ά. (Εικόνα 3).
Από τα προαναφερθέντα αποδεικνύεται ότι η σωστή αποκατάσταση της μύλης των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών, παίζει σημαντικό ρόλο στην επιτυχία της ίδιας της ενδοδοντικής θεραπείας. Βεβαίως τα όσα προαναφέρθηκαν δεν πρέπει, σε καμία περίπτωση, να υποβαθμίσουν την σημασία και την αξία της ερμητικής έμφραξης των ριζικών σωλήνων. Αντίθετα ο κλινικός οδοντίατρος θα πρέπει να είναι επιφυλακτικός όταν κληθεί να αποκαταστήσει κάποιο ενδοδοντικά Θεραπευμένο δόντι και επιβάλλεται πριν την έναρξη της αποκατάστασης να εκτιμήσει και να αξιολογήσει όχι μόνο την τωρινή επιτυχία της περίπτωσης αλλά και τη διατήρηση αυτής στο μέλλον, με σκοπό την πρόληψη των νόσων των περιακρορριζικών ιστών και την αποφυγή της ταλαιπωρίας του ασθενή και του ιδίου.
Περιπτώσεις που χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή είναι όταν ο ασθενής δεν αισθάνεται αυτόματο ή προκλητό πόνο αλλά παρατηρείται στη κλινική εξέταση η παρουσία συριγγίου ή επικοινωνίας του εμφρακτικού υλικού με το στοματικό περιβάλλον για αρκετό καιρό. Επίσης μπορεί στην ακτινογραφική εξέταση να παρατηρηθεί διαύγαση των περιακρορριζικών ιστών, απορρόφηση ρίζας, μη εμφραγμένο ή ατελώς εμφραγμένο ρ.σ., κ.α. (Εικόνα 4). 'Ολα τα προαναφερθέντα ευρήματα αποτελούν ισχυρό κίνητρο για την αυστηρή αξιολόγηση της επιτυχίας της ενδοδοντικής Θεραπείας από τον οδοντίατρο ο οποίος και Θα αποφασίσει πότε και σε ποιες περιπτώσεις Θα προβεί στην επανάληψή της πριν την τοποθέτηση της τελικής αποκατάστασης της μύλης.
Γ. Χρόνος εκτέλεσης της αποκατάστασης των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών
Είναι γενικά παραδεκτό σήμερα ότι η μόνιμη αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών θα πρέπει να γίνεται το συντομότερο δυνατόν (4-6). Οι παράγοντες που καθορίζουν του χρόνο έναρξης της μόνιμης αποκατάστασης των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών μπορεί να έχουν σχέση με α) την παρουσία κλινικών συμπτωμάτων μετά την τελική έμφραξη των ρ.σ., β) τη διείσδυση μικροβίων μεταξύ των υλικών της προσωρινής έμφραξης και των τοιχωμάτων της μύλης του δοντιού, γ) την επούλωση των περιακρορριζικών ιστών και δ) την ύπαρξη μειωμένης πρόγνωσης της ενδοδοντικής θεραπείας.
α) Παρουσία κλινικών συμπτωμάτων μετά την τελική έμφραξη των ριζικών σωλήνων
Τα κλινικά συμπτώματα τα οποία παρατηρούνται μετά την έμφραξη των ρ.σ. μπορεί να είναι πόνος διαφορετικής εντάσεως, ο οποίος είναι δυνατόν να συνδυασθεί και με οίδημα (18). Ο μετεμφρακτικός πόνος παρατηρείται σε συχνότητα που κυμαίνεται από 1,8 έως 38%, ειδικά στα άπολφα δόντια. Συνήθως όμως η ένταση και η διάρκεια αυτού του πόνου είναι μικρές δηλαδή ήπιος πόνος για 2-3 ημέρες και η αποκατάσταση μπορεί να αρχίσει αμέσως μετά. Αξιοσημείωτο είναι ότι όταν αυτή η αποκατάσταση είναι απλή, π.χ. έμφραξη αμαλγάματος ή ρητίνης, είναι δυνατόν να γίνει στην ίδια συνεδρία με την έμφραξη των ρ.σ (19, 20).
'Ομως εφόσον μετά την τελική έμφραξη των ρ.σ. εμφανισθεί έντονος πόνος, οίδημα ή συρίγγιο, Θα πρέπει να εξετασθεί η αιτία των συμπτωμάτων αυτών και να αξιολογηθεί η επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας. Φυσικά η μόνιμη αποκατάσταση της μύλης του δοντιού θα πρέπει να αναβληθεί, σε αυτές τις περιπτώσεις, μέχρι την αντιμετώπιση και την πλήρη υποχώρηση των προαναφερθέντων συμπτωμάτων.
β) Διείσδυση μικροβίων μεταξύ των υλικών της προσωρινής έμφραξης και των τοιχωμάτων της μύλης του δοντιού
Κύριος σκοπός της προσωρινής έμφραξης της μύλης του ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού θεωρείται η προστασία της πολφικής κοιλότητας από την μικροβιακή επιμόλυνση μετά από τις κοπιώδεις προσπάθειες απολύμανσής της. Κατά αυτό τον τρόπο παρεμποδίζεται η είσοδος στην πολφική κοιλότητα υπολειμμάτων τροφής, υγρών και μικροβίων της στοματικής κοιλότητας. Επίσης διατηρείται το αποτέλεσμα της χημικομηχανικής επεξεργασίας και έμφραξης των ρ. σωλήνων. Τα υλικά που συνήθως χρησιμοποιούνται για τον σκοπό αυτό είναι υλικά προσωρινών εμφράξεων π.χ. Cavit ή διάφορες κονίες όπως η φωσφορική, πολυκαρβοξυλική, υαλοινομερής, φύραμα ταυ οξειδίου του ψευδαργύρου με ευγενόλη κ.ά.).
Διάφοροι παράγοντες που επικρατούν στην στοματική κοιλότητα όπως οι δυνάμεις της μάσησης, η συχνή μεταβολή της θερμότητας κ.ά. επηρεάζουν την συμπεριφορά των προσωρινών εμφρακτικών υλικών. Γι' αυτόν τον λόγο, είναι αναγκαία η εκλογή εκείνου του υλικού που χαρακτηρίζεται από μεταβολές των διαστάσεών του, ανάλογες με εκείνες των οδοντικών ουσιών κατά τις θερμοκρασιακές εναλλαγές της στοματικής κοιλότητας. Επίσης, το ιδανικό προσωρινό υλικό θα πρέπει να παρουσιάζει έλλειψη πόρων στη δομή του, καλή πρόσφυση στα τοιχώματα της κοιλότητας διάνοιξης, αντίσταση στην σύνθλιψη και γενικά στην μηχανική καταπόνηση κ.ά. Από τη μελέτη της σχετικής βιβλιογραφίας φαίνεται ότι η ενισχυμένη κονία με ΖηΟΕ, η οξυφωσφορική και η πολυκαρβοξυλική κονία δεν συγκεντρώνουν τις προαναφερόμενες προϋποθέσεις, ενώ η υαλοϊονομερής κονία μπορεί να χρησιμοποιηθεί εφόσον προηγηθεί η αδροποίηση των οδοντικών ουσιών. "Όμως το Cavit φαίνεται να συγκεντρώνει την προτίμηση των περισσοτέρων ερευνητών εφόσον χρησιμοποιηθεί σε ικανό πάχος (3,5-4 χιλ.) μέσα στην κοιλότητα διάνοιξης και για χρονικό διάστημα που δεν ξεπερνά την μίαν εβδομάδα. Επίσης έχει αποδειχθεί ερευνητικά ότι όταν το Cavit αντικαθιστά την γοντταπέρκα στα 3 χιλ του στομίου του ρ.σ., η μικροδιείσδυση εντός αυτού μειώνεται σημαντικά, και τείνει να εκμηδενισθεί όταν αυτί για Caνit τοποθετηθεί αμάλγαμα (21, 22).
Σε έρευνες βρέθηκε ότι η αποτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας είναι μεγάλη εκεί όπου παρατηρείται μικροδιείσδυση, απώλεια των εμφρακτικών υλικών ή των τοιχωμάτων της μύλης του ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού όπως και εκεί όπου παρατηρείται παραμονή του προσωρινού εμφρακτικού υλικού για μεγάλο χρονικό διάστημα πριν τη μόνιμη αποκατάστασή του (15, 21, 22) (Εικόνα 5).
Επομένως, μετά τα τέλος της σωστής ενδοδοντικής Θεραπεία και εφόσον η τελική αποκατάσταση της μύλης πρόκειται να γίνει με απλή έμφραξη, ενδείκνυται η άμεση τοποθέτησή της στην ίδια συνεδρία της έμφραξης των ρ. σωλήνων όπως προαναφέρθηκε.
Όταν όμως η αποκατάσταση Θεωρείται πολύπλοκη, εμφράσσεται προσωρινά το δόντι με Cavit, που Θα έχει ικανό πάχος (3-4 χιλ.) και μόνο για μερικές μέρες έως ότου αρχίσει το συντομότερο η τελική αποκατάσταση της μύλης.
γ} Επούλωση των περιακρορριζικών ιστών
Είναι γενικά παραδεκτό ότι η αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών που περιείχαν ζωντανό πολφό, θα πρέπει να αρχίσει τα συντομότερο δυνατόν. Σε ότι αφορά την αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών με περιακρορριζική βλάβη, δυστυχώς επικρατεί στον οδοντιατρικό κόσμο μία ανυποστήρικτη επιστημονικά άποψη, ότι δηλαδή η αποκατάσταση θα πρέπει να καθυστερήσει για απροσδιόριστο χρονικό διάστημα. Όμως η διάρκεια της επούλωσης των περιακρορριζικών ιστών, σε καλά Θεραπευμένα δόντια, μπορεί να κυμαίνεται από λίγούς μήνες έως και χρόνια (5) και είναι αυτονόητο ότι η αποκατάσταση δεν μπορεί να ακολουθήσει τον ίδιο ρυθμό για τους λόγους που προαναφέρθηκαν. Επομένως, εφόσον ο οδοντίατρος κρίνει, βάσει του ιστορικού, της παρουσία ή μη της περιακρορριζικής βλάβης.
Σήμερα, με την εξέλιξη της τεχνολογίας ο κλινικός οδοντίατρος έχει τη δυνατότητα να διαγνώσει σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα (2-3 μήνες), την εναπόθεση ή μη του οστίτου ιστού στις περιακρορριζικές βλάβες μετά από μια ενδοδοντική θεραπεία. Έτσι μπορεί να την επαναλάβει σε περίπτωση αποτυχίας της ή να προχωρήσει στην αποκατάσταση της περίπτωσης. Τούτο πραγματοποιείται με την εφαρμογή της ψηφιακής αφαιρετικής ακτινογραφίας (Εικόνα 6).
δ) Ύπαρξη μειωμένης πρόγνωσης της ενδοδοντικής θεραπείας
Με το τέλος της ενδοδοντικής θεραπείας θα πρέπει να εκτιμηθεί η πρόγνωσή της όπως και η μελλοντική θεραπευτική αντιμετώπιση στην περίπτωση αποτυχίας της. Όταν πιστεύεται ότι η επανάληψη θα βελτιώσει την πρόγνωση της ενδοδοντικής θεραπείας τότε αυτή πραγματοποιείται πριν την τοποθέτηση οποιασδήποτε αποκατάστασης. Στην περίπτωση όπου αφενός η επανάληψη δεν μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα της έμφραξης και αφετέρου η μελλοντική λύση στην περίπτωση αποτυχίας της ενδοδοντικής θεραπείας, θα είναι η χειρουργική, τότε η αποκατάσταση του δοντιού Θα πρέπει να ολοκληρωθεί σύντομα. Εάν αντίθετα η μελλοντική λύση θα είναι η εξαγωγή του δοντιού, τότε η μόνιμη αποκατάσταση αναβάλλεται μέχρις ότου σταθεροποιηθεί η κλινική εικόνα.
Περιπτώσεις όπου πράγματι παρατηρείται μειωμένη πρόγνωση της ενδοδοντικής θεραπείας μπορεί να είναι δόντια με αδυναμία επεξεργασίας και έμφραξης ταυ συστήματος των ριζικών σωλήνων. Τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να είναι η ενασβεστίωση ρ.σ, η παρουσία σπασμένου εργαλείου που παρεμποδίζει την πλήρη επεξεργασία του ρ.σ., «σκαλοπάτι» στα τοιχώματα του ρ.σ. που δεν μπορεί να προσπεραστεί κ.ά. Επιβαρυντικό στοιχείο σε όλες τις προαναφερθείσες περιπτώσεις αποτελεί η παρουσία και περιακρορριζικής βλάβης. Επίσης μειωμένη πρόγνωση μπορεί να έχει δόντι με καλή ενδοδοντική θεραπεία αλλά με κακή περιοδοντική στήριξη, ειδικά όταν πρόκειται να αποτελέσει στήριγμα γέφυρας.
Σε όλες τις προαναφερθείσες περιπτώσεις, εάν και όταν αποφασισθεί η αναβολή της μόνιμης αποκατάστασης, το δόντι θα πρέπει να δεχθεί μίαν «ενισχυμένη προσωρινή αποκατάσταση» που θα προσφέρει, για όσο χρόνο χρειασθεί, λειτουργικότητα, αισθητική και προστασία έναντι της μικροδιείσδυσης και των καταγμάτων. Τούτο μπορεί να επιτευχθεί όταν τοποθετηθεί στα οπίσθια δόντια μίαν επένθετη έμφραξη αμαλγάματος στην οποία τα φύματα του δοντιού αντικαθίστανται με το υλικό της έμφραξης και στα πρόσθια μίαν έμφραξη από σύνθετη ρητίνη σε συνδυασμό με προσωρινή στεφάνη, εφόσον χρειασθεί (23).
Δ. Οι ενδορριζικοί άξονες από τη σκοπιά της Ενδοδοντολογίας
Η χρήση ενδορριζικών αξόνων για την αποκατάσταση της μύλης ενός ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού έχει ερευνηθεί και αναλυθεί διεξοδικά στο παρελθόν. Παλαιότερα, υπήρχε η άποψη ότι ο ενδορριζικός άξονας ενισχύει το δόντι και την αποκατάσταση συνολικά και αποτρέπει την εμφάνιση καταγμάτων της ρίζας. Σήμερα πιστεύεται, ότι η τοποθέτηση ενδορριζικού άξονα δεν ενισχύει την ρίζα του δοντιού και δεν μειώνει την πιθανότητα κατάγματος, αντίθετα, σε περιπτώσεις αλόγιστης αφαίρεσης οδοντίνης, την αυξάνει γεγονός που έχει αποδειχθεί με πληθώρα εργαστηριακών μελετών (25, 26). Παρά ταύτα, η τοποθέτηση ενδορριζικών αξόνων (χυτών ή προκατασκευασμένων) στα ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια αποτελεί καθημερινή αναγκαιότητα και πρακτική σε πολλές περιπτώσεις. Οι ενδείξεις για την τοποθέτηση των ενδορριζικών αξόνων στα ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια είναι λίγες και περιορίζονται σε περιπτώσεις όπου υπάρχει μεγάλη απώλεια των σκληρών οδοντικών ουσιών για την ανασύσταση της μύλης τους, την εξασφάλιση σταθερότητας στην προσθετική αποκατάσταση και την προστασία των εναπομεινάντων τοιχωμάτων της μύλης στην περίπτωση των χυτών αξόνων.
α. Προετοιμασία του ριζικού σωλήνα για ενδορριζικό άξονα
Μετά το τέλος της ενδοδοντικής θεραπείας γίνεται εκτίμηση των παραμειυάντων οδοντικών τοιχωμάτων κατ το είδος της αποκατάστασης του δοντιού που απαιτείται. Εφόσον κριθεί απαραίτητη η τοποθέτηση ενός ή περισσοτέρων ενδορριζικών αξόνων θα πρέπει πρώτα να παρασκευασθεί κατάλληλα ο ριζικός σωλήνας. Η διαδικασία της προετοιμασίας του ριζικού σωλήνα για να δεχθεί ενδορριζικό άξονα συμπεριλαμβάνει: 1) την αφαίρεση της γουταπέρκας και 2) την παρασκευή του ριζικού σωλήνα.
α.1) Αφαίρεση της γουταπέρκας
Ή διαδικασία αυτή μπορεί να ολοκληρωθεί αμέσως μετά την τελική έμφραξη του ρ.σ., ενώ το δόντι βρίσκεται υπό απομόνωση και χωρίς να διαταραχθεί η ερμητικότητά της. Για την αφαίρεση της γουτταπέρκας, ως καλύτερο μέσο προτείνεται η χρήση ζεστού εργαλείου εφόσον αυτό γίνεται αμέσως μετά την τελική έμφραξη και πριν πήξει το φύραμα. Τούτο συστήνεται για να μη διαταραχθεί η ερμητικότητα της έμφραξης των ριζικών σωλήνων. Επίσης συστήνεται η χρήση της εγγλυφίδας Gates-G1idden εφόσον προγραμματισθεί η διαδικασία της αφαίρεσης να γίνει μετά από μερικές ημέρες (27, 28). Σήμερα όμως με τη χρήση σύγχρονων συσκευών έμφραξης των ρ.σ. όπως είναι το «System Β», δεν χρειάζεται να γίνει η διαδικασία αφαίρεσης της γουταπέρκας, δεδομένου ότι με την τεχνική αυτή εξασφαλίζεται αυτόματα ο ελεύθερος χώρος που απαιτείται για την τοποθέτηση του άξονα.
Η γουταπέρκα αφαιρείται από το αυχενικό και μέσο τριτημόριο του ρ.σ. και παραμένει στο ακρορριζικό. Η έκταση της παραμένουσας γουταπέρκας εντός του ρ.σ. θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 4-5 χιλ., είτε χρησιμοποιηθεί η μία ή η άλλη τεχνική αφαίρεσης ή και ο συνδυασμός και των δύο τεχνικών. Μελέτες έδειξαν ότι μικρότερη έκταση της γουταπέρκας αυξάνει την πιθανότητα μικροδιείσδυσης από το ακρορρίζιο με αποτέλεσμα την αποτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας. Αξιοσημείωτο είναι ότι το είδος της μεθόδου έμφραξης του ρ.σ. που χρησιμοποιείται (πλάγια ή κάθετη συμπύκνωση ή η τεχνική θερμοπλαστικοποιημένης γουταπέρκας) δεν συσχετίζεται με την εμφάνιση μικροδιείσδυσης μετά την αφαίρεσή της προκειμένου να κατασκευασθεί ενδορριζικός άξονας (27-29).
α.2) Παρασκευή του ριζικού σωλήνα
Είναι γνωστό ότι μετά την αφαίρεση της γουταπέρκας από τον ρ.σ. υπάρχει συνήθως η ανάγκη διαμόρφωσής του προκειμένου να δεχθεί έναν άξονα. Η διαδικασία αυτή συνήθως πραγματοποιείται με εγγλυφίδες Gates-Glidden και Pesso εφόσον προγραμματίζεται η τοποθέτηση χυτού άξονα. Για την τοποθέτηση προκατασκευασμένων αξόνων, συνήθως ο ρ.σ. παρασκευάζεται με ειδικές εγγλνφίδες που παρέχονται μαζί με τους άξονες και οι οποίες έχουν ανάλογη διάμετρο.
Κατά την παρασκευή χώρου για ενδορριζικό άξονα σε ένα ριζικό σωλήνα εκτός από την παραμονή 4-5 χιλ. γουταπέρκας στο ακρορριζικό του τμήμα, πράγμα που κατά κάποιον τρόπο καθορίζει το μήκος του άξονα, είναι πολύ σημαντικό να τηρούνται και άλλες προϋποθέσεις:
α.2.1) Η προετοιμασία να γίνεται με απομόνωση του δοντιού επειδή η εφαρμογή του απομονωτήρα κατά την παρασκευή του ρ.σ., διατηρεί τις συνθήκες ασηψίας του και προσφέρει σοβαρά πλεονεκτήματα (Εικόνα 7). Εφόσον το υπό θεραπεία δόντι δεν μπορεί να απομονωθεί, ο απομονωτήρας τοποθετείται στα διπλανά δόντια. Μετά το τέλος της συνεδρίας αυτής και μέχρι να γίνει η συγκόλληση του άξονα, το δόντι εμφράσσεται από τον οδοντίατρο με τον τρόπο που προαναφέρθηκε αφού εγκλεισθεί κατάλληλο για τον ρ.σ. αντισηπτικό φάρμακο.
α.2.2) Η παρασκευή του ρ.σ. να είναι συντηρητική χωρίς υπέρμετρη αφαίρεση οδοντίνης. Επιβάλλεται δε η παραμονή τουλάχιστον 1 -1.5 χιλ υγιούς οδοντικής ουσίας περιφερικά του άξονα στο αυχενικό τμήμα, ενώ στο ακρορριζικό θα πρέπει να αφαιρείται όσο το δυνατόν λιγότερη οδοντίνη. Έρευνες απέδειξαν ότι όσο αφαιρείται οδοντίνη με σκοπό την τοποθέτηση άξονα με μεγάλη διάμετρο, τόσο αυξάνονται οι τάσεις που ασκούνται στα τοιχώματα της ρίζας και επόμενο είναι να αυξάνεται ταυτόχρονα και η πιθανότητα κατάγματός της. Αξιοσημείωτο είναι ότι η μείωση της διαμέτρου της ρίζας κατά 1 χιλ. αυξάνει κατά έξι φορές την πιθανότητα κατάγματός της από έναν ενδορριζικό άξονα (30), γεγονός που στην κλινική πράξη σημαίνει ότι πρέπει να δοθεί μεγάλη προσοχή όταν παρασκευάζονται δόντια ή ρίζες δοντιών με μικρή διάμετρο (π.χ. τομείς της κάτω γνάθου, άπω ρίζα γομφίου άνω κ.ά.) προς αποφυγήν κλινικών συμβαμάτων. Αξιοσημείωτο είναι ότι το πάχος της υγιούς οδοντικής ουσίας, που προαναφέρθηκε, και το οποίο περιβάλλει τον άξονα καθορίζει σε πολλές περιπτώσεις και τη διάμετρό του που πρέπει να τηρείται από τον επεμβαίνοντα προς αποφυγήν καταγμάτων.
α.2.3) Η παρασκευή να γίνεται παράλληλα προς τον επιμήκη άξονα της συγκεκριμένης ρίζας του δοντιού όπου επιδιώκεται η τοποθέτηση του άξονα. Τούτο επιβάλλει την κλινική και ακτινογραφική εξέταση για τη διαπίστωση της θέσης και της φοράς της ρίζας. Η παρέκκλιση από αυτήν την προϋπόθεση πιθανόν να δημιουργήσει σοβαρό κλινικό πρόβλημα όπως η διάτρηση (Εικόνα 8).ΕΙΚΟΝΑ 8. Διάτρηση άπω ρίζας του 36 από χυτό ενδορριζικό άξονα. Η φορά ένθεσης του άξονα δεν είναι παράλληλη προς τον επιμήκη άξονα της συγκεκριμένης ρίζαςα.2.4) Η δημιουργία περιφερικής απόφραξης στο αυχενικό άκρο της μύλης, συγκράτηση «στεφάνης βαρελιού», αντισταθμίζει τις τάσεις που παράγονται κατά τη τοποθέτηση και λειτουργία των χυτών αξόνων αλλά και προστατεύει τα εναπομείναντα τοιχώματα της μύλης (31). Άμεσο αποτέλεσμα είναι η παύση της λειτουργίας της σφήνας που ασκεί ο άξονας στα τοιχώματα του ρ.σ. και η πρόληψη καταγμάτων μύλης και ρίζας των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών (Εικόνα 9).
ΕΙΚΟΝΑ 9. Α. Ο άξονας δημιουργεί τάσεις εντός του σωλήνα και λειτουργεί ως σφήνα με αποτέλεσμα τα κάταγμα της ρίζας. Β. Η περιφερική απόφραξη προστατεύει τους σκληρούς οδοντικούς ιστούς.Η περιφερική απόφραξη ή συγκράτηση συνίσταται στη δημιουργία αύλακας περιφερικά του στομίου του ριζικού σωλήνα και την επικάλυψη των τοιχωμάτων οδοντίνης από το κράμα του άξονα έως την περιφερική αύλακα. Η πρόγνωση του δοντιού θεωρείται καλύτερη όταν ο άξονας απολήγει σε απόσταση 1 - 2 mm από το όριο παρασκευής ενώ η στεφάνη ολικής κάλυψης απολήγει στον αυχένα του δοντιού και σε απόσταση 1-2 χιλ από τα όρια του άξονα. Κατά αυτόν τον τρόπο εξασφαλίζεται διπλή συγκράτηση των τοιχωμάτων του δοντιού από τον άξονα και τη στεφάνη (Εικόνα 10). Πρόσφατες εργαστηριακές έρευνες απέδειξαν ότι η παρουσία της περιφερικής συγκράτησης ενισχύει τις μηχανικές ιδιότητες του συστήματος δόντι-άξονας-στεφάνη και αυξάνει την αντίσταση του δοντιού στη θραύση (32, 33, 34). Αξιοσημείωτο είναι ότι όταν έχει καταστραφεί όλη σχεδόν η μύλη του υπό αποκατάσταση δοντιού, επιβάλλεται η χειρουργική επιμήκυνσή της προκειμένου να επιτευχθεί η περιφερική απόφραξη.ΕΙΚΟΝΑ 10. Α. Η περιφερική αύλακα. Β. Ο χυτός ενδορριζικός άξονας εφαρμόζει και αποφράζει το στόμιο του ρ.σ. και την αύλακα. Γ. Η στεφάνη ολικής κάλυψης εφαρμόζει στην οδοντίνη 1-2 χιλ πέραν του άξονα.Το πλεονέκτημα αυτό δεν μπορεί να εφαρμοστεί στους προκατασκευασμένους άξονες. Εάν ο άξονας απολήγει στο όριο της παρασκευής και παρουσιαστεί χαλάρωσή του, συχνά, εμφανίζεται κάταγμα του δοντιού (35, 36).
Είδος Κοιλότητας | Ποσοστιαία Μείωση Αντοχής |
Κοιλότητα διάνοιξης για ενδοδοντική θεραπεία | 5% |
Κοιλότητα 1ης ομάδας με πλάτος ισθμού το 1/3 της διαφυματικής απόστασης | 20% |
Κοιλότητα 2ης ομάδας με ένα όμορο κιβωτίδιο | 46% |
Κοιλότητα 2ης ομάδας με δύο όμορα κιβωτίδια | 63% |
ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Στον Πίνακα φαίνεται η ποσοστιαία μείωση της αντοχής ενός δοντιού ανάλογα με τον αριθμό των τοιχωμάτων μύλης που λείπουν (Reeh et al 1989).
Οι Hwoe C. & Mc Kendry D. το 1990 πειραματίσθηκαν με την άσκηση βάρους στη μασητική επιφάνεια γομφίων όπου οι ακέραιοι έσπασαν στο επίπεδο των 341,4 κιλών, οι γομφίοι με διάνοιξη για ενδοδοντική θεραπεία στα 225,5 κιλά και οι γομφίοι με διάνοιξη και με εγγύς-άπω κοιλότητα στα 121,7 κιλά (9) (Πίνακας 2).
ΟΜΑΔΕΣ ΔΟΝΤΙΩΝ | ΒΑΡΟΣ ΣΤΗ ΜΑΣΗΤΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ |
Άθικτα δόντια | 341,4 |
Διάνοιξη για Ε. Θ. | 225,5 |
Κοιλότητα II ομάδας | 222,4 |
Διάνοιξη + κοιλότητα | 121,7 |
ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Στον Πίνακα φαίνεται η βαθμιαία μείωση του φορτίου που προκαλεί κατάγματα των δοντιών ανάλογα με την αύξηση του βαθμού απώλειας των σκληρών οδοντικών ουσιών (Hwoe C. & Mc Kendry D. 1990).
Από τις προαναφερθείσες έρευνες διαπιστώνεται ότι η διαδικασία της ενδοδοντικής θεραπείας, μόνη της, ελάχιστα μειώνει την αντοχή του δοντιού στα κατάγματα. Αντίθετα όταν συνδυασθεί και με απώλεια της συνέχειας των οδοντικών ουσιών, ιδιαίτερα στις όμορες επιφάνειες, η αντοχή αυτών των δοντιών στα κατάγματα εμφανίζεται πολύ μειωμένη. Τούτο οφείλεται στην αυξημένη παραμόρφωση των φυμάτων ή/και των τοιχωμάτων του ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού κατά τη διάρκεια της μάσησης. Επιπλέον, η αφαίρεση του υπερπολφικού τοιχώματος το οποίο συνδέει τα φύματα μεταξύ τους κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, αυξάνει το βαθμό της παραμόρφωσης και κατά συνέπεια συμβάλλει στην εμφάνιση καταγμάτων της μιύλης των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών (10) (.Εικόνα 1).
Εκτός όμως από την απώλεια της δομικής ακεραιότητας των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών, διάφορες μεταβολές στην υγρασία της οδοντίνης και στη δομή του οργανικού υποστρώματός της ενοχοποιούνται από ορισμένους συγγραφείς για την αυξημένη ευθραυστότητά τους. Άλλοι ερευνητές όμως, που διαφωνούν με τους προηγούμενους, ισχυρίζονται ότι προς το παρόν δεν είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε κατά πόσο αυτές οι μεταβολές επηρεάζουν την συμπεριφορά των οδοντικών ουσιών κατά την άσκηση μασητικών πιέσεων (11-14).Παρά ταύτα ο συνδυασμός όλων των προαναφερθέντων παραγόντων (απώλεια οδοντικής ουσίας, μεταβολές στις φυσικές ιδιότητες της οδοντίνης, κ.ά.) υπαγορεύουν την ανάγκη ιδιαίτερης πρόνοιας για την αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών (14).
Μία επίσης αναγκαιότητα για την αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών αποτελεί η δυσχρωμία, ειδικά των προσθίων δοντιών, που εμφανίζεται ενίοτε στην κλινική πράξη. Η αποκατάσταση τέτοιων δοντιών γίνεται συνήθως αφού έχει αποτύχει ο αποχρωματισμός τους με τις γνωστές μεθόδους (4-6).
Επομένως υπάρχει μεγάλη ανάγκη για τη λειτουργική και αισθητική αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών και επιπλέον υπάρχει ανάγκη για την προστασία των παραμεινάντων οδοντικών ουσιών από περαιτέρω καταστροφή. Το είδος αυτής της αποκατάστασης καθορίζεται κυρίως από την έκταση της απώλειας των οδοντικών ουσιών. Σε δόντια με μικρές απώλειες ενδείκνυνται μικρής έκτασης αποκαταστάσεις με εμφράξεις ενός, δύο ή τριών τοιχωμάτων. Η χρήση σύνθετων ρητινών στα πρόσθια δόντια είναι επιβεβλημένη λόγω αισθητικής ενώ η χρήση αμαλγάματος ή σύνθετων ρητινών στα οπίσθια δόντια αποτελεί σημείο αντιπαράθεσης στην οδοντιατρική κοινότητα. Σε περιπτώσεις όπου η απώλεια των οδοντικών ιστών είναι εκτεταμένη η ανάγκη ανασύστασης της μύλης καθιστά αναγκαία την τοποθέτηση ενδορριζικού άξονα και την κατασκευή στεφάνης ολικής επικάλυψης, ιδιαίτερα εάν το δόντι αποτελεί στήριγμα γέφυρας ή μερικής οδοντοστοιχίας (1, 4).
Β. Η αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών ως παράγοντας που συμβάλει στην επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας
Είναι γνωστό ότι τα ποσοστά επιτυχίας της ενδοδοντικής θεραπείας είναι πολύ μεγάλα ειδικά όταν πρόκειται για δόντια με ζωντανό πολφό όπου δεν παρατηρείται η μικροβιακή παρουσία στη πολφική κοιλότητα. Η επιτυχία αυτή εξαρτάται βεβαίως από την ερμητικότητα της έμφραξης των ρ.σ. αλλά και από άλλους παράγοντες όπως και από το βαθμό ερμητικότητας της αποκατάστασης της μύλης των δοντιών αυτών. Έτσι σε μία έρευνα αφού εξετάσθηκαν 1010 ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια που τελικά οδηγήθηκαν στην εξαγωγή, οι ερευνητές συμπέραναν ότι η ποιότητα της αποκατάστασης της μύλης αυτών των δοντιών έχει καθοριστική σημασία για την επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας (15). Το γεγονός αυτό οφείλεται στην απουσία μικροβίων και άλλων βλαπτικών παραγόντων κάτω από την σωστή και υψηλής ποιότητας αποκατάσταση, που θα μπορούσαν να εισχωρήσουν μέσω του υλικού της έμφραξης των ρ.σ., να φθάσουν και να προκαλέσουν βλάβη στους περιακρορριζικούς ιστούς. Πράγματι έχει αποδειχθεί σε εργαστηριακές μελέτες ότι διάφορα μικρόβια ή/και παράγωγα τους π.χ. S. Epidermidis, ενδοτοξίνες, κ.α. μπορούν να διαπεράσουν καλά εμφραγμένους ρ.σ. σε όλο τους το μήκος (16, 17). Στην κλινική πράξη λοιπόν, όταν υπάρχει δευτερογενής τερηδόνα ή αποκατάσταση που δεν εφαρμόζει καλά στα όρια της κοιλότητας και γενικότερα όταν υπάρχει μεγάλος περιεμφρακτικός χώρος λόγω π.χ. θραύσης της αποκατάστασης, στη μύλη ενός ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού, παρατηρείται συνεχής έκθεση του υλικού της έμφραξης του ρ.σ. στα υγρά του στόματος. Το γεγονός αυτό προκαλεί διάλυση του φυράματος που περιβάλει την γουταπέρκα μέσα στο ρ.σ. και ακολουθεί μικροδιείσδυση στοματικών υγρών, μικροβίων και παραγώγων τους κατά μήκος του μέχρι να φθάσουν σε σημείο απ' όπου μπορούν να επηρεάζουν βλαπτικά τους περιακρορριζικούς ιστούς. (Εικόνα 2).Εδώ γεννάται το ερώτημα, πόσο καιρό μπορεί να παραμείνει ένα ενδοδοντικά θεραπευμένο δόντι χωρίς αποκατάσταση της μύλης του; Δυστυχώς στη βιβλιογραφία δεν υπάρχουν σαφείς αναφορές για την ταχύτητα με την οποία μετακινούνται τα μικρόβια κατά μήκος ενός εμφραγμένου ρ.σ. έτσι ώστε να έχει ο οδοντίατρος τη δυνατότητα υπολογισμού της χρονικής περιόδου που μπορεί να είναι χαριστική. Ενδεικτικά αναφέρουμε ότι οι Torabinejad και συν το 1990 παρατήρησαν πλήρη διείσδυση μικροβίων κατά μήκος των εμφραγμένων ρ.σ. στο 50°/ο των δειγμάτων τους μετά από 19 ημέρες μόνο (19). Αν και Θεωρούμε ότι το πρόβλημα αυτό έχει πολλούς αστάθμητούς παράγοντες π.χ. το είδος και η διαλυτότητα του φυράματος που χρησιμοποιήθηκε (ενγελονούχο, ρητινούχο κ.ά.), το μέγεθος της επικοινωνίας μεταξύ των εμφρακτικών υλικών του ρ.σ. και των στοματικών υγρών κ.ά. πιστεύουμε ότι ο οδοντίατρος θα πρέπει να φροντίσει για την ταχύτερη και ασφαλέστερη αποκατάσταση του ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού.
'Ενας ακόμη σοβαρός παράγοντας που καθορίζει την επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας μετά την αποκατάσταση του δοντιού είναι η αποφυγή ιατρογενών σφαλμάτων ή/και συμβαμάτων κατά την τοποθέτηση προσθετικών ιδίως αποκαταστάσεων. Αν και το αντικείμενο αυτό εκφεύγει ταν σκοπού αυτού του κεφαλαίου, δεν μπορούμε παρά να παραδεχθούμε ότι δόντια με κατά τα άλλα αποδεκτές ενδοδοντικές θεραπείες, χάνονται στην κλινική πράξη, όπως προαναφέρθηκε, κυρίως για λόγους κακής προσθετικής αποκατάστασης π.χ. διατρήσεις, κατάγματα δοντιών κ.ά. (Εικόνα 3).
Από τα προαναφερθέντα αποδεικνύεται ότι η σωστή αποκατάσταση της μύλης των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών, παίζει σημαντικό ρόλο στην επιτυχία της ίδιας της ενδοδοντικής θεραπείας. Βεβαίως τα όσα προαναφέρθηκαν δεν πρέπει, σε καμία περίπτωση, να υποβαθμίσουν την σημασία και την αξία της ερμητικής έμφραξης των ριζικών σωλήνων. Αντίθετα ο κλινικός οδοντίατρος θα πρέπει να είναι επιφυλακτικός όταν κληθεί να αποκαταστήσει κάποιο ενδοδοντικά Θεραπευμένο δόντι και επιβάλλεται πριν την έναρξη της αποκατάστασης να εκτιμήσει και να αξιολογήσει όχι μόνο την τωρινή επιτυχία της περίπτωσης αλλά και τη διατήρηση αυτής στο μέλλον, με σκοπό την πρόληψη των νόσων των περιακρορριζικών ιστών και την αποφυγή της ταλαιπωρίας του ασθενή και του ιδίου.
Περιπτώσεις που χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή είναι όταν ο ασθενής δεν αισθάνεται αυτόματο ή προκλητό πόνο αλλά παρατηρείται στη κλινική εξέταση η παρουσία συριγγίου ή επικοινωνίας του εμφρακτικού υλικού με το στοματικό περιβάλλον για αρκετό καιρό. Επίσης μπορεί στην ακτινογραφική εξέταση να παρατηρηθεί διαύγαση των περιακρορριζικών ιστών, απορρόφηση ρίζας, μη εμφραγμένο ή ατελώς εμφραγμένο ρ.σ., κ.α. (Εικόνα 4). 'Ολα τα προαναφερθέντα ευρήματα αποτελούν ισχυρό κίνητρο για την αυστηρή αξιολόγηση της επιτυχίας της ενδοδοντικής Θεραπείας από τον οδοντίατρο ο οποίος και Θα αποφασίσει πότε και σε ποιες περιπτώσεις Θα προβεί στην επανάληψή της πριν την τοποθέτηση της τελικής αποκατάστασης της μύλης.
Γ. Χρόνος εκτέλεσης της αποκατάστασης των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών
Είναι γενικά παραδεκτό σήμερα ότι η μόνιμη αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών θα πρέπει να γίνεται το συντομότερο δυνατόν (4-6). Οι παράγοντες που καθορίζουν του χρόνο έναρξης της μόνιμης αποκατάστασης των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών μπορεί να έχουν σχέση με α) την παρουσία κλινικών συμπτωμάτων μετά την τελική έμφραξη των ρ.σ., β) τη διείσδυση μικροβίων μεταξύ των υλικών της προσωρινής έμφραξης και των τοιχωμάτων της μύλης του δοντιού, γ) την επούλωση των περιακρορριζικών ιστών και δ) την ύπαρξη μειωμένης πρόγνωσης της ενδοδοντικής θεραπείας.
α) Παρουσία κλινικών συμπτωμάτων μετά την τελική έμφραξη των ριζικών σωλήνων
Τα κλινικά συμπτώματα τα οποία παρατηρούνται μετά την έμφραξη των ρ.σ. μπορεί να είναι πόνος διαφορετικής εντάσεως, ο οποίος είναι δυνατόν να συνδυασθεί και με οίδημα (18). Ο μετεμφρακτικός πόνος παρατηρείται σε συχνότητα που κυμαίνεται από 1,8 έως 38%, ειδικά στα άπολφα δόντια. Συνήθως όμως η ένταση και η διάρκεια αυτού του πόνου είναι μικρές δηλαδή ήπιος πόνος για 2-3 ημέρες και η αποκατάσταση μπορεί να αρχίσει αμέσως μετά. Αξιοσημείωτο είναι ότι όταν αυτή η αποκατάσταση είναι απλή, π.χ. έμφραξη αμαλγάματος ή ρητίνης, είναι δυνατόν να γίνει στην ίδια συνεδρία με την έμφραξη των ρ.σ (19, 20).
'Ομως εφόσον μετά την τελική έμφραξη των ρ.σ. εμφανισθεί έντονος πόνος, οίδημα ή συρίγγιο, Θα πρέπει να εξετασθεί η αιτία των συμπτωμάτων αυτών και να αξιολογηθεί η επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας. Φυσικά η μόνιμη αποκατάσταση της μύλης του δοντιού θα πρέπει να αναβληθεί, σε αυτές τις περιπτώσεις, μέχρι την αντιμετώπιση και την πλήρη υποχώρηση των προαναφερθέντων συμπτωμάτων.
β) Διείσδυση μικροβίων μεταξύ των υλικών της προσωρινής έμφραξης και των τοιχωμάτων της μύλης του δοντιού
Κύριος σκοπός της προσωρινής έμφραξης της μύλης του ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού θεωρείται η προστασία της πολφικής κοιλότητας από την μικροβιακή επιμόλυνση μετά από τις κοπιώδεις προσπάθειες απολύμανσής της. Κατά αυτό τον τρόπο παρεμποδίζεται η είσοδος στην πολφική κοιλότητα υπολειμμάτων τροφής, υγρών και μικροβίων της στοματικής κοιλότητας. Επίσης διατηρείται το αποτέλεσμα της χημικομηχανικής επεξεργασίας και έμφραξης των ρ. σωλήνων. Τα υλικά που συνήθως χρησιμοποιούνται για τον σκοπό αυτό είναι υλικά προσωρινών εμφράξεων π.χ. Cavit ή διάφορες κονίες όπως η φωσφορική, πολυκαρβοξυλική, υαλοινομερής, φύραμα ταυ οξειδίου του ψευδαργύρου με ευγενόλη κ.ά.).
Διάφοροι παράγοντες που επικρατούν στην στοματική κοιλότητα όπως οι δυνάμεις της μάσησης, η συχνή μεταβολή της θερμότητας κ.ά. επηρεάζουν την συμπεριφορά των προσωρινών εμφρακτικών υλικών. Γι' αυτόν τον λόγο, είναι αναγκαία η εκλογή εκείνου του υλικού που χαρακτηρίζεται από μεταβολές των διαστάσεών του, ανάλογες με εκείνες των οδοντικών ουσιών κατά τις θερμοκρασιακές εναλλαγές της στοματικής κοιλότητας. Επίσης, το ιδανικό προσωρινό υλικό θα πρέπει να παρουσιάζει έλλειψη πόρων στη δομή του, καλή πρόσφυση στα τοιχώματα της κοιλότητας διάνοιξης, αντίσταση στην σύνθλιψη και γενικά στην μηχανική καταπόνηση κ.ά. Από τη μελέτη της σχετικής βιβλιογραφίας φαίνεται ότι η ενισχυμένη κονία με ΖηΟΕ, η οξυφωσφορική και η πολυκαρβοξυλική κονία δεν συγκεντρώνουν τις προαναφερόμενες προϋποθέσεις, ενώ η υαλοϊονομερής κονία μπορεί να χρησιμοποιηθεί εφόσον προηγηθεί η αδροποίηση των οδοντικών ουσιών. "Όμως το Cavit φαίνεται να συγκεντρώνει την προτίμηση των περισσοτέρων ερευνητών εφόσον χρησιμοποιηθεί σε ικανό πάχος (3,5-4 χιλ.) μέσα στην κοιλότητα διάνοιξης και για χρονικό διάστημα που δεν ξεπερνά την μίαν εβδομάδα. Επίσης έχει αποδειχθεί ερευνητικά ότι όταν το Cavit αντικαθιστά την γοντταπέρκα στα 3 χιλ του στομίου του ρ.σ., η μικροδιείσδυση εντός αυτού μειώνεται σημαντικά, και τείνει να εκμηδενισθεί όταν αυτί για Caνit τοποθετηθεί αμάλγαμα (21, 22).
Σε έρευνες βρέθηκε ότι η αποτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας είναι μεγάλη εκεί όπου παρατηρείται μικροδιείσδυση, απώλεια των εμφρακτικών υλικών ή των τοιχωμάτων της μύλης του ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού όπως και εκεί όπου παρατηρείται παραμονή του προσωρινού εμφρακτικού υλικού για μεγάλο χρονικό διάστημα πριν τη μόνιμη αποκατάστασή του (15, 21, 22) (Εικόνα 5).
Επομένως, μετά τα τέλος της σωστής ενδοδοντικής Θεραπεία και εφόσον η τελική αποκατάσταση της μύλης πρόκειται να γίνει με απλή έμφραξη, ενδείκνυται η άμεση τοποθέτησή της στην ίδια συνεδρία της έμφραξης των ρ. σωλήνων όπως προαναφέρθηκε.
Όταν όμως η αποκατάσταση Θεωρείται πολύπλοκη, εμφράσσεται προσωρινά το δόντι με Cavit, που Θα έχει ικανό πάχος (3-4 χιλ.) και μόνο για μερικές μέρες έως ότου αρχίσει το συντομότερο η τελική αποκατάσταση της μύλης.
γ} Επούλωση των περιακρορριζικών ιστών
Είναι γενικά παραδεκτό ότι η αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών που περιείχαν ζωντανό πολφό, θα πρέπει να αρχίσει τα συντομότερο δυνατόν. Σε ότι αφορά την αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών με περιακρορριζική βλάβη, δυστυχώς επικρατεί στον οδοντιατρικό κόσμο μία ανυποστήρικτη επιστημονικά άποψη, ότι δηλαδή η αποκατάσταση θα πρέπει να καθυστερήσει για απροσδιόριστο χρονικό διάστημα. Όμως η διάρκεια της επούλωσης των περιακρορριζικών ιστών, σε καλά Θεραπευμένα δόντια, μπορεί να κυμαίνεται από λίγούς μήνες έως και χρόνια (5) και είναι αυτονόητο ότι η αποκατάσταση δεν μπορεί να ακολουθήσει τον ίδιο ρυθμό για τους λόγους που προαναφέρθηκαν. Επομένως, εφόσον ο οδοντίατρος κρίνει, βάσει του ιστορικού, της παρουσία ή μη της περιακρορριζικής βλάβης.
Σήμερα, με την εξέλιξη της τεχνολογίας ο κλινικός οδοντίατρος έχει τη δυνατότητα να διαγνώσει σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα (2-3 μήνες), την εναπόθεση ή μη του οστίτου ιστού στις περιακρορριζικές βλάβες μετά από μια ενδοδοντική θεραπεία. Έτσι μπορεί να την επαναλάβει σε περίπτωση αποτυχίας της ή να προχωρήσει στην αποκατάσταση της περίπτωσης. Τούτο πραγματοποιείται με την εφαρμογή της ψηφιακής αφαιρετικής ακτινογραφίας (Εικόνα 6).
δ) Ύπαρξη μειωμένης πρόγνωσης της ενδοδοντικής θεραπείας
Με το τέλος της ενδοδοντικής θεραπείας θα πρέπει να εκτιμηθεί η πρόγνωσή της όπως και η μελλοντική θεραπευτική αντιμετώπιση στην περίπτωση αποτυχίας της. Όταν πιστεύεται ότι η επανάληψη θα βελτιώσει την πρόγνωση της ενδοδοντικής θεραπείας τότε αυτή πραγματοποιείται πριν την τοποθέτηση οποιασδήποτε αποκατάστασης. Στην περίπτωση όπου αφενός η επανάληψη δεν μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα της έμφραξης και αφετέρου η μελλοντική λύση στην περίπτωση αποτυχίας της ενδοδοντικής θεραπείας, θα είναι η χειρουργική, τότε η αποκατάσταση του δοντιού Θα πρέπει να ολοκληρωθεί σύντομα. Εάν αντίθετα η μελλοντική λύση θα είναι η εξαγωγή του δοντιού, τότε η μόνιμη αποκατάσταση αναβάλλεται μέχρις ότου σταθεροποιηθεί η κλινική εικόνα.
Περιπτώσεις όπου πράγματι παρατηρείται μειωμένη πρόγνωση της ενδοδοντικής θεραπείας μπορεί να είναι δόντια με αδυναμία επεξεργασίας και έμφραξης ταυ συστήματος των ριζικών σωλήνων. Τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να είναι η ενασβεστίωση ρ.σ, η παρουσία σπασμένου εργαλείου που παρεμποδίζει την πλήρη επεξεργασία του ρ.σ., «σκαλοπάτι» στα τοιχώματα του ρ.σ. που δεν μπορεί να προσπεραστεί κ.ά. Επιβαρυντικό στοιχείο σε όλες τις προαναφερθείσες περιπτώσεις αποτελεί η παρουσία και περιακρορριζικής βλάβης. Επίσης μειωμένη πρόγνωση μπορεί να έχει δόντι με καλή ενδοδοντική θεραπεία αλλά με κακή περιοδοντική στήριξη, ειδικά όταν πρόκειται να αποτελέσει στήριγμα γέφυρας.
Σε όλες τις προαναφερθείσες περιπτώσεις, εάν και όταν αποφασισθεί η αναβολή της μόνιμης αποκατάστασης, το δόντι θα πρέπει να δεχθεί μίαν «ενισχυμένη προσωρινή αποκατάσταση» που θα προσφέρει, για όσο χρόνο χρειασθεί, λειτουργικότητα, αισθητική και προστασία έναντι της μικροδιείσδυσης και των καταγμάτων. Τούτο μπορεί να επιτευχθεί όταν τοποθετηθεί στα οπίσθια δόντια μίαν επένθετη έμφραξη αμαλγάματος στην οποία τα φύματα του δοντιού αντικαθίστανται με το υλικό της έμφραξης και στα πρόσθια μίαν έμφραξη από σύνθετη ρητίνη σε συνδυασμό με προσωρινή στεφάνη, εφόσον χρειασθεί (23).
Δ. Οι ενδορριζικοί άξονες από τη σκοπιά της Ενδοδοντολογίας
Η χρήση ενδορριζικών αξόνων για την αποκατάσταση της μύλης ενός ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού έχει ερευνηθεί και αναλυθεί διεξοδικά στο παρελθόν. Παλαιότερα, υπήρχε η άποψη ότι ο ενδορριζικός άξονας ενισχύει το δόντι και την αποκατάσταση συνολικά και αποτρέπει την εμφάνιση καταγμάτων της ρίζας. Σήμερα πιστεύεται, ότι η τοποθέτηση ενδορριζικού άξονα δεν ενισχύει την ρίζα του δοντιού και δεν μειώνει την πιθανότητα κατάγματος, αντίθετα, σε περιπτώσεις αλόγιστης αφαίρεσης οδοντίνης, την αυξάνει γεγονός που έχει αποδειχθεί με πληθώρα εργαστηριακών μελετών (25, 26). Παρά ταύτα, η τοποθέτηση ενδορριζικών αξόνων (χυτών ή προκατασκευασμένων) στα ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια αποτελεί καθημερινή αναγκαιότητα και πρακτική σε πολλές περιπτώσεις. Οι ενδείξεις για την τοποθέτηση των ενδορριζικών αξόνων στα ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια είναι λίγες και περιορίζονται σε περιπτώσεις όπου υπάρχει μεγάλη απώλεια των σκληρών οδοντικών ουσιών για την ανασύσταση της μύλης τους, την εξασφάλιση σταθερότητας στην προσθετική αποκατάσταση και την προστασία των εναπομεινάντων τοιχωμάτων της μύλης στην περίπτωση των χυτών αξόνων.
α. Προετοιμασία του ριζικού σωλήνα για ενδορριζικό άξονα
Μετά το τέλος της ενδοδοντικής θεραπείας γίνεται εκτίμηση των παραμειυάντων οδοντικών τοιχωμάτων κατ το είδος της αποκατάστασης του δοντιού που απαιτείται. Εφόσον κριθεί απαραίτητη η τοποθέτηση ενός ή περισσοτέρων ενδορριζικών αξόνων θα πρέπει πρώτα να παρασκευασθεί κατάλληλα ο ριζικός σωλήνας. Η διαδικασία της προετοιμασίας του ριζικού σωλήνα για να δεχθεί ενδορριζικό άξονα συμπεριλαμβάνει: 1) την αφαίρεση της γουταπέρκας και 2) την παρασκευή του ριζικού σωλήνα.
α.1) Αφαίρεση της γουταπέρκας
Ή διαδικασία αυτή μπορεί να ολοκληρωθεί αμέσως μετά την τελική έμφραξη του ρ.σ., ενώ το δόντι βρίσκεται υπό απομόνωση και χωρίς να διαταραχθεί η ερμητικότητά της. Για την αφαίρεση της γουτταπέρκας, ως καλύτερο μέσο προτείνεται η χρήση ζεστού εργαλείου εφόσον αυτό γίνεται αμέσως μετά την τελική έμφραξη και πριν πήξει το φύραμα. Τούτο συστήνεται για να μη διαταραχθεί η ερμητικότητα της έμφραξης των ριζικών σωλήνων. Επίσης συστήνεται η χρήση της εγγλυφίδας Gates-G1idden εφόσον προγραμματισθεί η διαδικασία της αφαίρεσης να γίνει μετά από μερικές ημέρες (27, 28). Σήμερα όμως με τη χρήση σύγχρονων συσκευών έμφραξης των ρ.σ. όπως είναι το «System Β», δεν χρειάζεται να γίνει η διαδικασία αφαίρεσης της γουταπέρκας, δεδομένου ότι με την τεχνική αυτή εξασφαλίζεται αυτόματα ο ελεύθερος χώρος που απαιτείται για την τοποθέτηση του άξονα.
Η γουταπέρκα αφαιρείται από το αυχενικό και μέσο τριτημόριο του ρ.σ. και παραμένει στο ακρορριζικό. Η έκταση της παραμένουσας γουταπέρκας εντός του ρ.σ. θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 4-5 χιλ., είτε χρησιμοποιηθεί η μία ή η άλλη τεχνική αφαίρεσης ή και ο συνδυασμός και των δύο τεχνικών. Μελέτες έδειξαν ότι μικρότερη έκταση της γουταπέρκας αυξάνει την πιθανότητα μικροδιείσδυσης από το ακρορρίζιο με αποτέλεσμα την αποτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας. Αξιοσημείωτο είναι ότι το είδος της μεθόδου έμφραξης του ρ.σ. που χρησιμοποιείται (πλάγια ή κάθετη συμπύκνωση ή η τεχνική θερμοπλαστικοποιημένης γουταπέρκας) δεν συσχετίζεται με την εμφάνιση μικροδιείσδυσης μετά την αφαίρεσή της προκειμένου να κατασκευασθεί ενδορριζικός άξονας (27-29).
α.2) Παρασκευή του ριζικού σωλήνα
Είναι γνωστό ότι μετά την αφαίρεση της γουταπέρκας από τον ρ.σ. υπάρχει συνήθως η ανάγκη διαμόρφωσής του προκειμένου να δεχθεί έναν άξονα. Η διαδικασία αυτή συνήθως πραγματοποιείται με εγγλυφίδες Gates-Glidden και Pesso εφόσον προγραμματίζεται η τοποθέτηση χυτού άξονα. Για την τοποθέτηση προκατασκευασμένων αξόνων, συνήθως ο ρ.σ. παρασκευάζεται με ειδικές εγγλνφίδες που παρέχονται μαζί με τους άξονες και οι οποίες έχουν ανάλογη διάμετρο.
Κατά την παρασκευή χώρου για ενδορριζικό άξονα σε ένα ριζικό σωλήνα εκτός από την παραμονή 4-5 χιλ. γουταπέρκας στο ακρορριζικό του τμήμα, πράγμα που κατά κάποιον τρόπο καθορίζει το μήκος του άξονα, είναι πολύ σημαντικό να τηρούνται και άλλες προϋποθέσεις:
α.2.1) Η προετοιμασία να γίνεται με απομόνωση του δοντιού επειδή η εφαρμογή του απομονωτήρα κατά την παρασκευή του ρ.σ., διατηρεί τις συνθήκες ασηψίας του και προσφέρει σοβαρά πλεονεκτήματα (Εικόνα 7). Εφόσον το υπό θεραπεία δόντι δεν μπορεί να απομονωθεί, ο απομονωτήρας τοποθετείται στα διπλανά δόντια. Μετά το τέλος της συνεδρίας αυτής και μέχρι να γίνει η συγκόλληση του άξονα, το δόντι εμφράσσεται από τον οδοντίατρο με τον τρόπο που προαναφέρθηκε αφού εγκλεισθεί κατάλληλο για τον ρ.σ. αντισηπτικό φάρμακο.
α.2.2) Η παρασκευή του ρ.σ. να είναι συντηρητική χωρίς υπέρμετρη αφαίρεση οδοντίνης. Επιβάλλεται δε η παραμονή τουλάχιστον 1 -1.5 χιλ υγιούς οδοντικής ουσίας περιφερικά του άξονα στο αυχενικό τμήμα, ενώ στο ακρορριζικό θα πρέπει να αφαιρείται όσο το δυνατόν λιγότερη οδοντίνη. Έρευνες απέδειξαν ότι όσο αφαιρείται οδοντίνη με σκοπό την τοποθέτηση άξονα με μεγάλη διάμετρο, τόσο αυξάνονται οι τάσεις που ασκούνται στα τοιχώματα της ρίζας και επόμενο είναι να αυξάνεται ταυτόχρονα και η πιθανότητα κατάγματός της. Αξιοσημείωτο είναι ότι η μείωση της διαμέτρου της ρίζας κατά 1 χιλ. αυξάνει κατά έξι φορές την πιθανότητα κατάγματός της από έναν ενδορριζικό άξονα (30), γεγονός που στην κλινική πράξη σημαίνει ότι πρέπει να δοθεί μεγάλη προσοχή όταν παρασκευάζονται δόντια ή ρίζες δοντιών με μικρή διάμετρο (π.χ. τομείς της κάτω γνάθου, άπω ρίζα γομφίου άνω κ.ά.) προς αποφυγήν κλινικών συμβαμάτων. Αξιοσημείωτο είναι ότι το πάχος της υγιούς οδοντικής ουσίας, που προαναφέρθηκε, και το οποίο περιβάλλει τον άξονα καθορίζει σε πολλές περιπτώσεις και τη διάμετρό του που πρέπει να τηρείται από τον επεμβαίνοντα προς αποφυγήν καταγμάτων.
α.2.3) Η παρασκευή να γίνεται παράλληλα προς τον επιμήκη άξονα της συγκεκριμένης ρίζας του δοντιού όπου επιδιώκεται η τοποθέτηση του άξονα. Τούτο επιβάλλει την κλινική και ακτινογραφική εξέταση για τη διαπίστωση της θέσης και της φοράς της ρίζας. Η παρέκκλιση από αυτήν την προϋπόθεση πιθανόν να δημιουργήσει σοβαρό κλινικό πρόβλημα όπως η διάτρηση (Εικόνα 8).ΕΙΚΟΝΑ 8. Διάτρηση άπω ρίζας του 36 από χυτό ενδορριζικό άξονα. Η φορά ένθεσης του άξονα δεν είναι παράλληλη προς τον επιμήκη άξονα της συγκεκριμένης ρίζαςα.2.4) Η δημιουργία περιφερικής απόφραξης στο αυχενικό άκρο της μύλης, συγκράτηση «στεφάνης βαρελιού», αντισταθμίζει τις τάσεις που παράγονται κατά τη τοποθέτηση και λειτουργία των χυτών αξόνων αλλά και προστατεύει τα εναπομείναντα τοιχώματα της μύλης (31). Άμεσο αποτέλεσμα είναι η παύση της λειτουργίας της σφήνας που ασκεί ο άξονας στα τοιχώματα του ρ.σ. και η πρόληψη καταγμάτων μύλης και ρίζας των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών (Εικόνα 9).
ΕΙΚΟΝΑ 9. Α. Ο άξονας δημιουργεί τάσεις εντός του σωλήνα και λειτουργεί ως σφήνα με αποτέλεσμα τα κάταγμα της ρίζας. Β. Η περιφερική απόφραξη προστατεύει τους σκληρούς οδοντικούς ιστούς.Η περιφερική απόφραξη ή συγκράτηση συνίσταται στη δημιουργία αύλακας περιφερικά του στομίου του ριζικού σωλήνα και την επικάλυψη των τοιχωμάτων οδοντίνης από το κράμα του άξονα έως την περιφερική αύλακα. Η πρόγνωση του δοντιού θεωρείται καλύτερη όταν ο άξονας απολήγει σε απόσταση 1 - 2 mm από το όριο παρασκευής ενώ η στεφάνη ολικής κάλυψης απολήγει στον αυχένα του δοντιού και σε απόσταση 1-2 χιλ από τα όρια του άξονα. Κατά αυτόν τον τρόπο εξασφαλίζεται διπλή συγκράτηση των τοιχωμάτων του δοντιού από τον άξονα και τη στεφάνη (Εικόνα 10). Πρόσφατες εργαστηριακές έρευνες απέδειξαν ότι η παρουσία της περιφερικής συγκράτησης ενισχύει τις μηχανικές ιδιότητες του συστήματος δόντι-άξονας-στεφάνη και αυξάνει την αντίσταση του δοντιού στη θραύση (32, 33, 34). Αξιοσημείωτο είναι ότι όταν έχει καταστραφεί όλη σχεδόν η μύλη του υπό αποκατάσταση δοντιού, επιβάλλεται η χειρουργική επιμήκυνσή της προκειμένου να επιτευχθεί η περιφερική απόφραξη.ΕΙΚΟΝΑ 10. Α. Η περιφερική αύλακα. Β. Ο χυτός ενδορριζικός άξονας εφαρμόζει και αποφράζει το στόμιο του ρ.σ. και την αύλακα. Γ. Η στεφάνη ολικής κάλυψης εφαρμόζει στην οδοντίνη 1-2 χιλ πέραν του άξονα.Το πλεονέκτημα αυτό δεν μπορεί να εφαρμοστεί στους προκατασκευασμένους άξονες. Εάν ο άξονας απολήγει στο όριο της παρασκευής και παρουσιαστεί χαλάρωσή του, συχνά, εμφανίζεται κάταγμα του δοντιού (35, 36).
Σχόλια