08/05/2018 0 Σχόλια
Αποκατάσταση τερηδονισμένων δοντιών
Περίληψη
Στην κλινική πράξη, πολλές φορές, επικρατεί σύγχυση προς την αναγκαιότητα της ενδοδοντικής θεραπείας πριν από την αποκατάσταση των τερηδονισμένων δοντιών. Τούτο συμβαίνει επειδή τα όρια αυτού του θέματος δεν είναι σαφώς ξεκαθαρισμένα ή τουλάχιστον όταν υπάρχουν δεν τηρούνται από τους κλινικούς οδοντιάτρους. Παράδειγμα είναι η αποκατάσταση να γίνεται χωρίς τις δοκιμασίες ζωτικότητας του πολφού και τη λήψη οπισθοφατνιακού ακτινογραφήματος, πράγμα απαραίτητο για τη μελέτη της κατάστασης του πολφού και των περιακρορριζικών ιστών των τερηδονισμένων δοντιών. Σκοπός αυτής της βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι η προσπάθεια οριοθέτησης της τέλεσης της ενδοδοντικής θεραπείας ή μη σε τερηδονισμένα δόντια που προορίζονται για αποκατάσταση στην κλινική πράξη, με ταυτόχρονη παρουσίαση δικών μας περιστατικών. Η αποκατάσταση των δοντιών με βαθιά τερηδόνα έχει άμεση σχέση: 1ον με το οδοντιατρικό ιστορικό της περίπτωσης (π.χ. παρουσία πόνου, ζωτικότητα πολφού, προηγούμενη θεραπευτική αντιμετώπιση κ.ά.), 2ον με την έκταση και το βάθος της κοιλότητας (αυξημένη διαπερατότητα της οδοντίνης στις βαθιές κοιλότητες με αποτέλεσμα τη σοβαρότερη βλάβη του πολφού) και 3ον με το ακτινογραφικό μέγεθος του μυλικού θαλάμου στα δόντια με βαθιά τερηδόνα (η σμίκρυνση των διαστάσεων του μυλικού θαλάμου στην περίπτωση της ενασβεστίωσής του μπορεί να σημαίνει μείωση της άμυνας του πολφού).
Από τη βιβλιογραφική αυτή μελέτη προκύπτει, μεταξύ άλλων, ότι στην αποκατάσταση των τερηδονισμένων δοντιών επιβάλλεται ο πλήρης κλινικός και ακτινογραφικός έλεγχος της περίπτωσης με σκοπό την πρόληψη των βλαβών του πολφού και των περιακρορριζικών ιστών αλλά και την αποφυγή της ταλαιπωρίας του ασθενούς.
Αποκατάσταση δοντιών με αβαθή ή μετρίου βάθους τερηδόνα
Έρευνες έχουν αποδείξει ότι μικρόβια αποικίζουν την ένωση αδαμαντίνης -οδοντίνης, πριν από τη δημιουργία κοιλότητας στην τερηδονισμένη επιφάνεια της αδαμαντίνης. Κατ’ αυτόν τον τρόπο, οι τοξίνες των μικροβίων μπορούν να φθάσουν στον πολφό, σε πολύ πρώιμο στάδιο της τερηδόνας, μέσω των οδοντινοσωληναρίων και να προκαλέσουν διάφορες βλάβες, σε ιστολογικό επίπεδο1.
Μορφές άμυνας του πολφού
O οδοντικός πολφός αμύνεται έναντι των ερεθιστικών παραγόντων με διάφορους τρόπους. Ο στόχος όλων των μορφών άμυνας του πολφού είναι αφ’ ενός, η παρεμπόδιση ή η καθυστέρηση της διάχυσης των εξωγενών ερεθιστικών παραγόντων προς αυτόν και αφ’ ετέρου, η αραίωσή τους με σκοπό τη μείωση της βλαπτικής τους επίδρασης.
Αξιοσημείωτο είναι ότι η διάμετρος των οδοντινοσωληναρίων στο όριο αδαμαντίνης- οδοντίνης κυμαίνεται από 0.5 έως 1.2 μm. Όμως λόγω του περιεχομένου αυτών (ίνες κολλαγόνου κ.ά.) ο πραγματικός κενός χώρος που μένει είναι 0.1 μm περίπου. Δεδομένου ότι η διάμετρος των μικροβίων (0.5 μm για τους στρεπτόκοκκους) είναι μεγαλύτερη από την τελευταία προαναφερθείσα των οδοντινοσωληναρίων (0.1 μm), παρεμποδίζεται η είσοδός τους εντός αυτών με αποτέλεσμα να γίνεται πρόληψη των νόσων του πολφού σε περιπτώσεις έκθεσης της οδοντίνης λόγω επιφανειακής τερηδόνας10. Η αμυντική αυτή λειτουργία μπορεί να είναι σημαντική, αλλά θεωρείται ότι δεν είναι ικανή να αντιμετωπίσει πλήρως την εισβολή και διάχυση των μικροβίων προς τον πολφό.
Δεύτερη μορφή άμυνας του πολφού έναντι των μικροβίων της τερηδόνας είναι οι αλλαγές που γίνονται στην ίδια την οδοντίνη. Έτσι, στο 95,4% των δοντιών με αρχόμενη τερηδόνα παρατηρείται, περιφερικά αυτής, αυξημένη εναπόθεση ανόργανων αλάτων εντός του αυλού των οδοντινοσωληναρίων με αποτέλεσμα τη δημιουργία μερικής ή ολικής απόφραξης αυτών. Η μορφή αυτή της οδοντίνης παράγεται στη χρόνια τερηδόνα, ονομάζεται σκληρωτική και εμφανίζει μειωμένη τη διαπερατότητά της, πράγμα που συμβάλλει στην προστασία του πολφού από τα μικρόβια της τερηδόνας ή τις τοξίνες τους.
Τρίτη μορφή άμυνας του πολφού είναι η παραγωγή της αντιδραστικής τριτογενούς οδοντίνης. Η οδοντίνη αυτή εναποτίθεται στον μυλικό θάλαμο και σε θέση αντίστοιχη με τη θέση της τερηδόνας μετά τον ερεθισμό της από τα μικρόβια και τις τοξίνες τους. Συχνά δε, παράγεται ταυτόχρονα με τη σκληρωτική οδοντίνη. Αναφέρεται ότι η ποσότητα της αντιδραστικής οδοντίνης που παράγεται αντιστοιχεί με την ποσότητα της οδοντίνης που έχει καταστραφεί λόγω της τερηδόνας. Συγκριτικά με την πρωτογενή ή τη δευτερογενή η τριτογενής αντιδραστική οδοντίνη έχει λιγότερα οδοντινοσωληνάρια, τα οποία είναι ανώμαλα και σε ορισμένες περιπτώσεις δεν σχηματίζονται. Με τη δημιουργία της τριτογενούς αντιδραστικής οδοντίνης επιδιώκεται η απομάκρυνση του πολφικού ιστού από τα σημεία όπου εδράζεται ο μικροβιακός παράγοντας (τερηδόνα). Έτσι τα μικρόβια ή οι τοξίνες τους διανύουν μεγαλύτερη απόσταση μέχρι να φθάσουν στον πολφό όπου και ετοιμάζεται καλύτερα η άμυνα. Σήμερα πιστεύεται ότι αυξητικοί παράγοντες (TGF-βs, IGFs, BMPs κ.ά.), που ευρίσκονται μέσα στη μάζα της οδοντίνης, απελευθερώνονται μετά την επίδραση οξέων και άλλων χημικών ουσιών (EDTA, Ca(OH)2 σ’αυτήν. Τα βιοενεργά αυτά μόρια διεγείρουν τις οδοντινοβλάστες προς παραγωγή της τριτογενούς οδοντίνης και συμβάλλουν, κατά αυτόν τον τρόπο, στην εμφάνιση και ενίσχυση της αμυντικής λειτουργίας του πολφού.
Εικ. 1: Αποκατάσταση τερηδόνας μετρίου βάθους.
Α. Φωτογραφία του 42 με τερηδόνα παρειακά, εγγύς και άπω χωρίς κανένα κλινικό σύμπτωμα, σε ασθενή ηλικίας 34 ετών. Οι δοκιμασίες ζωτικότητας ήταν φυσιολογικές.
Β. Ακτινογραφική εικόνα του ιδίου δοντιού. Παρατηρείται ότι οι διαστάσεις της πολφικής κοιλότητας και οι περιακρορριζικοί ιστοί είναι στα φυσιολογικά επίπεδα.
Γ. Επάλειψη της οδοντίνης και της αδαμαντίνης με τον συγκολλητικό παράγοντα, μετά την αφαίρεση της τερηδόνας.
Δ. Φωτογραφία του ιδίου δοντιού μετά την έμφραξή του με σύνθετη ρητίνη.
Ε. Ακτινογραφική εικόνα του ιδίου δοντιού μετά την τριπλή έμφραξη. (Από το αρχείο του συναδέλφου Χ. Χρυσαφίδη.)
Εικ. 2: Μηχανική αποκάλυψη πολφού. Μετά την πλήρη αφαίρεση της τερηδόνας και κατά τη διάρκεια παρασκευής της κοιλότητας, πολφός αποκαλύπτεται, τυχαία. Η τοποθέτηση του απομονωτήρα είναι απαραίτητη για τη σωστή κάλυψή του.Επομένως ο πολφικός ιστός, αμυνόμενος με διάφορους τρόπους, προσπαθεί: 1ον να εκδιώξει τον εισβολέα μικροβιακό παράγοντα με την εκροή του υγρού των οδοντινοσωληναρίων από τον πολφό προς το εξωτερικό περιβάλλον, 2ον να περιορίσει την είσοδο των μικροβίων ή των τοξινών τους με τη σκληρωτική οδοντίνη και 3ον να απομακρυνθεί, ο ίδιος, από το σημείο του ερεθισμού με τη δημιουργία «αδιαπέραστων τοίχων» της αντιδραστικής τριτογενούς οδοντίνης.
Αποκατάσταση της μετρίου βάθους τερηδόνας
Βασική προϋπόθεση για την επίτευξη των προαναφερθέντων αμυντικών μηχανισμών είναι η παρουσία της μικροκυκλοφορίας του αί-ματος απ’ όπου ο πολφός αντλεί τα αμυντικά του στοιχεία και διατηρεί τη ζωτικότητά του. Δα λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και τα μακροφάγα «καθαρίζουν» τον πολφικό ιστό από τα μικρόβια ή από τα παράγωγά τους, εφόσον αυτά περάσουν από τις προαναφερθείσες αμυντικές γραμμές και στη συνέχεια αποβάλλονται μαζί, μέσω της φλεβικής και της λεμφικής οδού. Εφ’ όσον η ροή του αίματος παραμένει εντός των φυσιολογικών ορίων και εάν ληφθεί υπόψη ότι ο όγκος του αίματος του πολφού ανανεώνεται 5 έως 14 φορές το λεπτό, συμπεραίνεται ότι η συγκέντρωση των βλαπτικών παραγόντων εντός αυτού παραμένει μικρή, μη δυνάμενη να προκαλέσει σοβαρή λειτουργική βλάβη. Τούτο ισχύει εφόσον η τερηδόνα είναι χρόνια, αβαθής ή μετρίου βάθους, πράγμα που σημαίνει ότι η ένταση του ερεθίσματος παραμένει μικρή. Σε αυτές τις περιπτώσεις η μόνη ιστολογική απόδειξη του ερεθισμού του πολφού είναι ο εντοπισμός της τριτογενούς αντιδραστικής οδοντίνης στα τοιχώματα του πολφικού θαλάμου. Έρευνες έχουν δείξει ότι 7-8 μέρες μετά την άρση της μικροβιακής αιτίας της φλεγμονής του πολφού επέρχεται η αποκατάσταση με τη μορφή της αυξημένης παραγωγής της προοδοντίνης.
Από τα ανωτέρω φαίνεται ότι η αντιμετώπιση της αβαθούς ή μετρίου βάθους τερηδόνας, εφόσον ο πολφός διατηρείται φυσιολογικός, δεν μπορεί να είναι άλλη από τον καθαρισμό της τερηδονισμένης οδοντικής ουσίας και την έμφραξη της κοιλότητας με τα γνωστά υλικά που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη (αμάλγαμα, ρητίνη κ.ά.) χωρίς, φυσικά, την τέλεση της ενδοδοντικής θεραπείας (Εικ. 1).
Με σκοπό την πρόληψη της διείσδυσης μικροβίων μέσω του περιεμφρακτικού χώρου, του επανατερηδονισμού αλλά και με σκοπό την προστασία του πολφού από νέα προσβολή εφαρμόζονται, σήμερα, οι συγκολλητικοί παράγοντες κάτω από τα υλικά της αποκατάστασης, ειδικά της ρητίνης. Η συγκόλληση των εμφρακτικών υλικών γίνεται στην αδαμαντίνη και στην οδοντίνη μετά την αδροποίησή τους. Στη συνέχεια το υλικό του συγκολλητικού παράγοντα εισχωρεί στους πόρους της αδαμαντίνης και στα ανοικτά στόμια των οδοντινοσωληναρίων σχηματίζοντας εσωτερικές προσεκβολές που πραγματοποιούν απόφραξη των σκληρών οδοντικών ουσιών, σε βάθος 20- 40 μm. Το γεγονός αυτό πιστεύεται ότι προσφέρει την καλύτερη προστασία του πολφού για αρκετό καιρό.
Εικ. 3: Αποτυχία της άμεσης κάλυψης του πολφού σε άτομο μέσης ηλικίας. Α. Ακτινογραφική εικόνα του 36, όπου φαίνεται η δευτερογενής τερηδόνα κάτω από μια έμφραξη αμαλγάματος. Ο πολφός ήταν ζωντανός χωρίς κλινικά συμπτώματα, ενώ παρατηρείται ενασβεστίωση του μυλικού θαλάμου.
Β. Δύο χρόνια μετά την άμεση κάλυψη του πολφού και την αντικατάσταση της έμφραξης. Οι δοκιμασίες ζωτικότητας είναι αρνητικές και στο ακτινογράφημα εμφανίζονται περιακρορριζικές αλλοιώσεις στην εγγύς και άπω ρίζα του γομφίου.
Οι προϋποθέσεις επιτυχίας της τεχνικής της άμεσης κάλυψης του πολφού είναι:
Α. Η απουσία φλεγμονής και παρατεταμένης αιμορραγίας του πολφού: Ανεξάρτητα από το είδος του υλικού της αποκατάστασης που θα χρησιμοποιηθεί, ο έλεγχος της αιμορραγίας του πολφού πριν από την κάλυψή του θεωρείται βασική προϋπόθεση. Σε περιπτώσεις παρατεταμένης αιμορραγίας, πράγμα που σημαίνει ότι υπάρχει φλεγμονή του πολφικού ιστού, χάνεται η συνάφεια και η συνο¬χή του υλικού της κάλυψης με τον συγκεκριμένο ιστό, παράγοντες απαραίτητοι για την επιτυχία της τεχνικής. Επίσης η παρουσία πήγματος του αίματος δυσχεραίνει την επιτυχία της αντιμετώπισης επειδή διευκολύνεται η παρουσία και η επιβίωση των μικροβίων. H αιμόσταση επιτυγχάνεται με τη μηχανική πίεση του πολφικού ιστού με αποστειρωμένο στεγνό ή εμποτισμένο με κάποιο διάλυμα (π.χ. Η₂Ο₂, ΝαΟCl 2.5% κ.ά.) βύσμα βάμβακος. Στην περίπτωση αδυναμίας της αιμόστασης, ενδείκνυται η πολφοτομή ή η πολφεκτομή, ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς.
Β. Η απουσία της μικροδιείσδυσης των υλικών της άμεσης κάλυψης και της αποκατάστασης της μύλης: Σε έρευνά τους οι Cox και συν. το 1985 διαπίστωσαν την παρουσία μικροοργανισμών στη νεοσχηματισθείσα γέφυρα οδοντίνης και φλεγμονής στον γειτονικό πολφικό ιστό, δοντιών όπου μετά τη μηχανική αποκάλυψη του πολφού τοποθετήθηκε το υδροξείδιο του ασβεστίου και αμάλγαμα για 2 χρόνια. Οι ερευνητές συμπέραναν ότι η φλεγμονή του πολφού προήλθε από τα μικρόβια του στόματος που πέρασαν κάτω από τα εμφρακτικά υλικά προς το σημείο της αποκάλυψης. Αντίθετα οι Trope και συν. το 2002 διαπίστωσαν επούλωση του φλεγμαίνοντος πολφικού ιστού και σχηματισμό γέφυρας οδοντίνης μετά την άμεση κάλυψή του με το υδροξείδιο του ασβεστίου και την ερμητική έμφραξη της μύλης. Από τις δύο προαναφερθείσες έρευνες φαίνεται καθαρά ότι η παρεμπόδιση της μικροδιείσδυσης μέσω των εμφρακτικών υλικών της μύλης αλλά και του υλικού της κάλυψης προσφέρει τις κατάλληλες συνθήκες για την προστασία και επούλωση του πολφού.
Δ. Η χρήση του δοντιού: Μακρόχρονη κλινική έρευνα έδειξε ότι τα ποσοστά επιτυχίας της τεχνικής της άμεσης κάλυψης του πολφού φθίνουν με την πάροδο του χρόνου (Εικ. 3). Τούτο αποτελεί την αιτία της προτίμησης της τεχνικής της εκπόλφωσης μετά την αποκάλυψη πολφού σε ένα δόντι, που προετοιμάζεται να γίνει στήριγμα κινητής ή ακίνητης προσθετικής εργασίας (Εικ. 4). Αυτό είναι γεγονός ακόμη, επειδή η επίδραση των μηχανικών πιέσεων στην επιφάνεια του αποκαλυμμένου πολφικού ιστού δεν είναι πλήρως γνωστή.
Πρωτόκολλο κλινικής εφαρμογής της τεχνικής της άμεσης κάλυψης του πολφού
Βάσει των προαναφερθέντων βασικών στοιχείων-γνώσεων είναι απαραίτητο:
α) Να τοποθετηθεί ο απομονωτήρας αμέσως μετά την αποκάλυψη του πολφού (Εικ. 2). Σημειώνεται δε, ότι σε περίπτωση βαθιάς τερηδόνας όπου η αποκάλυψη του πολφού είναι αναμενόμενη, ο απομονωτήρας τοποθετείται εκ των προτέρων.
β) Να πλυθεί η οδοντίνη και το σημείο της αποκάλυψης με φυσιολογικό ορό με σκοπό την απομάκρυνση των ρινισμάτων, μικροβίων κ.ά. από την περιοχή.
γ) Να ελεγχθεί η αιμορραγία και να αφαι-ρεθεί το πήγμα του αίματος σε περίπτωση καθυστερημένης αντιμετώπισης κα¬τάγματος δοντιού με αποκάλυψη του πολφού.
δ) Να τοποθετηθεί το υλικό της κάλυψης [κατά προτίμηση το Ca(OH)2] το ταχύτερο δυνατό.
ε) Να εμφραχθεί ερμητικά η κοιλότητα του δοντιού προς αποφυγήν της μικροδιείσδυσης.
2. Αποκατάσταση δοντιών με βαθιά τερηδόνα
Η τερηδόνα της οδοντίνης, όταν δεν αντιμετωπισθεί κατάλληλα και έγκαιρα, προχωράει προς τον πολφό του δοντιού. Τότε προβληματίζεται ο κλινικός οδοντίατρος ως προς την τέλεση ή μη της ενδοδοντικής θεραπείας πριν από την αποκατάσταση του τερηδονισμένου δοντιού. Επιπλέον, πιστεύουμε ότι τον ίδιο προβληματισμό πρέπει να έχει ο οδοντίατρος όταν κληθεί να αντικαταστήσει μια έμφραξη σε βαθιά κοιλότητα, έστω και αν δεν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα ή ακτινογραφικά ευρήματα. Η απόφαση που θα ληφθεί έχει άμεση σχέση με: Α. το οδοντιατρικό ιστορικό της περίπτωσης, Β. την έκταση και το βάθος της κοιλότητας, καθώς και Γ. με το ακτινο-γραφικό μέγεθος του μυλικού θαλάμου.
Α. Οδοντιατρικό ιστορικό της περίπτωσης
Στο οδοντιατρικό ιστορικό, τα στοιχεία που πρέπει να διερευνηθούν είναι τα ακόλουθα:
α) η παρουσία του πόνου,
β) η ζωτικότητα του πολφού του τερηδονισμένου δοντιού,
γ) η προηγούμενη θεραπευτική αντιμετώπιση και
δ) η ηλικία.
α) Η παρουσία του πόνου
Η παρουσία του πολφικού πόνου είναι πολλές φορές βασανιστική για τον ασθενή, ειδικά όταν η βλάβη κρίνεται κλινικά μη αντιστρεπτή. Τούτο υπαγορεύει την τέλεση της ενδοδοντικής θεραπείας στο τερηδονισμένο δόντι, παρά το γεγονός ότι στην ιστολογική εξέταση του συγκεκριμένου πολφού μπορεί να αποδειχθεί ότι δεν υφίσταται τόσο σοβαρή βλάβη.
Όμως ιδιαίτερη σημασία έχει η έλλειψη του πόνου σε περιπτώσεις δοντιών με βαθιά τερηδόνα. Έρευνες έχουν δείξει ότι σε πολλές περιπτώσεις όπου ο ασθενής δεν αισθανόταν πόνο στην κλινική πράξη, ιστολογικά, βρέθηκαν πολλά στοιχεία προχωρημένης φλεγμονής του πολφικού ιστού. Επίσης σε περιπτώσεις χρόνιων περιακρορριζικών φλεγμονών, πολφικής αιτιολογίας, συνήθως δεν προκαλείται πόνος στον ασθενή. Φυσικά και στα δύο προαναφερθέντα παραδείγματα απαιτείται η ενδοδοντική θεραπεία πριν από την αποκατάσταση των δοντιών. Επιπλέον, αν δεν πραγματοποιηθεί τούτο, είναι πολύ πιθανόν να ακολουθήσει ένα οξύ ενδοδοντικό περιστατικό, με πόνο ίσως και με οίδημα.
Επομένως, η διάγνωση καθώς και η διαφοροδιάγνωση του πόνου παίζουν πολύ σημαντικό ρόλο στην αποκατάσταση των βαθιά τερηδονισμένων δοντιών. Ισχυρό κριτήριο για την τέλεση της ενδοδοντικής θεραπείας αποτελεί η παρουσία του πόνου της μη αντιστρεπτής πολφίτιδας (πόνος διάχυτος, παρατεταμένος, αντανακλαστικός κ.ά.) ή των περιακρορριζικών ιστών (πόνος εντοπισμένος, εμφανίζεται αυτόματα ή στη μάσηση, επίκρουση κ.ά. ), χωρίς όμως να αγνοηθεί η απουσία του. Επιπλέον, η απουσία του πόνου δεν πρέπει να ληφθεί ως θετικό στοιχείο, γεγονός που δυστυχώς παρατηρείται στην κλινική πράξη, εκτός αν αποδειχθεί ταυτόχρονα, με την κλινική και ακτινογραφική εξέταση και η έλλειψη των βλαβών του πολφού και των περιακρορριζικών ιστών.
β) Η ζωτικότητα του πολφού
Για να επιτευχθούν τα προαναφερόμενα περί διάγνωσης και διαφοροδιάγνωσης, είναι εντελώς απαραίτητο να ελεγχθεί η ζωτικότητα του πολφού πριν από την αποκατάσταση κάθε δοντιού, πολύ περισσότερο δε, στα δόντια με βαθιά τερηδονική βλάβη. Η ζωτικότητα, όπως είναι γνωστό, ελέγχεται με φυσικά (ψυχρό και θερμό) και ηλεκτρικά μέσα (ηλεκτρική δοκιμασία). Βοηθητικά χρησιμοποιείται και η δοκιμασία της διάνοιξης της κοιλότητας όταν τα ευρήματα από τις προαναφερθείσες δοκιμασίες είναι ασαφή. Η ακτινογραφική εξέταση της περιοχής μαζί με την επίκρουση, ψηλάφηση κ.ά., δίνουν επίσης πληροφορίες για την κατάσταση του δοντιού, των περιακρορριζικών και περιοδοντικών ιστών. Κατά αυτόν τον τρόπο αρχικά, γίνεται η διαφοροδιάγνωση του ζωντανού από τον νεκρό πολφό. Ακολούθως, εφόσον ο πολφός αποδειχθεί ζωντανός, γίνεται η διαφοροδιάγνωση της αντιστρεπτής (πόνος οξύς, στιγμιαίος κ.ά.) από τη μη αντιστρεπτή βλάβη του. Η συνέχεια της θεραπευτικής αντιμετώπισης αλλά και η επιτυχία της έχουν άμεση και σοβαρή σχέση με το αποτέλεσμα των δοκιμασιών. Έτσι στην περίπτωση του νεκρού πολφού και της μη αντιστρεπτής πολφίτιδας τελείται πρώτα η ενδοδοντική θεραπεία και στη συνέχεια η αποκατάσταση. Αντίθετα στην περίπτωση της αντιστρεπτής βλάβης του ζωντανού πολφού τελείται η αποκατάσταση του δοντιού χωρίς την ενδοδοντική θεραπεία, αλλά με την προϋπόθεση του τακτικού και συστηματικού επανελέγχου της ζωτικότητάς του.
Εικ. 4: Αποκάλυψη πολφού (βέλος), έπειτα από τρόχισμα, σε δόντι που προορίζεται να γίνει στήριγμα προσθετικής αποκατάστασης. Η περίπτωση αποτελεί ένδειξη για ενδοδοντική θεραπεία.
γ) Η προηγούμενη θεραπευτική αντιμετώπιση
Αναφέρθηκε προηγουμένως ότι ο πολφός των δοντιών αντιδρά στην παρουσία της χρόνιας τερηδόνας με την παραγωγή της αντιδραστικής οδοντίνης μέσα στον μυλικό θάλαμο. Η ίδια αντίδραση εμφανίζεται και μετά την παρασκευή της κοιλότητας προς αποκατάσταση ακόμα και σε περιπτώσεις με αβαθείς μασητικές εμφράξεις. Γενικότερα όμως, η αντιδραστική οδοντίνη παράγεται μετά την εφαρμογή ερεθιστικού παράγοντα στην οδοντίνη π.χ. τροχισμού, υλικών κ.ά. Το τελικό αποτέλεσμα όλων αυτών των διεργασιών, εφόσον ο πολφός διατηρείται ζωντανός, είναι η σμίκρυνση του μυλικού θαλάμου εις βάρος του πολφικού ιστού, γεγονός που έχει σαν συνέπεια τη μείωση των κυτταρικών και αγγειακών του στοιχείων. Τούτο, πιθανόν, να προκαλέσει τη μείωση της άμυνας του πολφού, έτσι ώστε να αντέχει λιγότερο σε νέους ερεθισμούς, ειδικά σε άτομα της τρίτης ηλικίας.Εικ. 5: Πολλαπλές οδοντιατρικές πράξεις σε ένα δόντι, που οδηγούν στη νόσο του πολφού.
Α. Εικόνα από πανοραμικό ακτινογράφημα (1997) όπου φαίνεται η ήδη υπάρχουσα έμφραξη αμαλγάματος στον 16.
Β. Εικόνα από πανοραμικό ακτινογράφημα (2001) όπου, μετά την αντικατάσταση της πρώτης έμφραξης, παρατηρείται δευτερογενής τερηδόνα στην αυχενική μοίρα της εγγύς επιφάνειας (βέλος).
Γ. Τοποθέτηση στεφάνης (2002).
Δ. Έξι μήνες μετά την τοποθέτηση της στεφάνης (2002) εκδηλώθηκαν συμπτώματα πολφίτιδας που οδήγησαν στην τέλεση της ενδοδοντικής θεραπείας.
Από τα στοιχεία που προαναφέρθηκαν και από αυτά που θα αναφερθούν στη συνέχεια προκύπτει ότι στην κλινική πράξη εάν κληθεί ο οδοντίατρος να αποκαταστήσει ένα δόντι στο οποίο ήδη είχαν γίνει, στο παρελθόν, διάφορες οδοντιατρικές εργασίες, π.χ. έμφραξη για δεύτερη φορά λόγω επανατερηδονισμού και τροχισμός (Εικ. 5), τροχισμός ενός ήδη τροχισμένου και εμφραγμένου δοντιού κ.ά., θα πρέπει να είναι επιφυλακτικός σε ό,τι αφορά την άμυνα του πολφού και να προβεί σε ενδοδοντική θεραπεία των δοντιών αυτών, πριν από την αποκατάστασή τους, με στόχο την πρόληψη των νόσων του πολφού και των περιακρορριζικών ιστών, αλλά και την αποφυγή της ταλαιπωρίας και της δυσαρέσκειας του ασθενούς. Ειδικότερα σε περιπτώσεις όπου παρατηρείται τερηδόνα σε ένα δόντι που αποτελεί στήριγμα προσθετικής εργασίας είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί αυτή η αποκατάσταση ούτως ώστε να έχει ο επεμβαίνων άμεση οπτική επαφή με την τερηδόνα, την οποία και θα απομακρύνει ολοκληρωτικά. Ακολουθεί η εκτίμηση της ικανότητας του δο¬ντιού για στήριξη, η οποία αν κριθεί εφικτή τελείται η ενδοδοντική θεραπεία και ακολουθεί η προετοιμασία για τη νέα προσθετική αποκατάσταση.
δ) Η ηλικία
Η ηλικία του ασθενούς επηρεάζει τον τρό¬πο της αντιμετώπισης των τερηδονισμένων δοντιών και έχει άμεση σχέση με: 1) το στάδιο της διάπλασης της ρίζας και 2) τη σύσταση και αντίδραση του πολφικού ιστού.
1) Στάδιο διάπλασης της ρίζας:
Είναι γνωστό ότι η παρουσία του ζώντος πολφού έχει άμεση σχέση με τη συνέχιση της διάπλασης της ρίζας των δοντιών. Τούτο επιβάλλει τη διατήρηση της ζωτικότητας του πολφού σε περιπτώσεις προσβολής του από διάφορους ερεθιστικούς παράγοντες, π.χ. τερηδόνα, τραυματική βλάβη κ.ά. εφόσον η ρίζα του δοντιού δεν έχει πλήρως διαπλαστεί.
Στις περιπτώσεις των τερηδονισμένων δοντιών έχει αποδειχθεί ότι οι τοξίνες των μι-κροβίων μπορούν να μεταφερθούν προς τον πολφό, πολύ πριν από την αποκάλυψή του. Η παρουσία όμως των ιδίων των μικροβίων στον πολφό παρατηρείται με την αποκάλυψή του στο στοματικό περιβάλλον. Αμέσως μετά τη μικροβιακή αποκάλυψη του πολφικού ιστού, η φλεγμονώδης αντίδρασή του εντοπίζεται ή καλύτερα περιορίζεται στην περιοχή της αποκάλυψης, ενώ ο υπόλοιπος πολφικός ιστός συνήθως παραμένει φυσιολογικός στις περισσότερες περιπτώσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις, εφόσον αποφασισθεί η διατήρηση του πολφού, ειδικά σε δόντια με αδιάπλαστο ακρορρίζιο, αυτή μπορεί να γίνει με την τεχνική της μερικής πολφοτομής ή της πολφο-τομής. Κατά αυτόν τον τρόπο η βλάβη του πολφού αντιμετωπίζεται συντηρητικά με σκοπό τη διατήρηση της ζωτικότητάς του και της λειτουργίας της πλάσης. Αντίθετα, όταν η ρίζα του δοντιού έχει διαπλασθεί πλήρως, η αντιμετώπιση της μικροβιακής αποκάλυψης, είτε από τερηδόνα είτε από τραύμα, γίνεται με την πλήρη εκπόλφωση και ενδοδοντική θεραπεία.
2) Σύσταση και αντίδραση του πολφικού ιστού:
Είναι γνωστό ότι η εναπόθεση της δευτερογενούς οδοντίνης αποτελεί συνεχή διαδικασία σε όλη τη διάρκεια της ζωής του δοντιού εφόσον οι οδοντινοβλάστες παραμένουν εν ζωή. Τούτο προκαλεί τη συνεχή μείωση του μεγέθους της πολφικής κοιλότητας συμπεριλαμβανομένου του μυλικού θαλάμου και των ριζικών σωλήνων. Ταυτόχρονα παρατηρείται σταδιακή μείωση των κυττάρων και παράλληλη αύξηση του αριθμού και του πάχους των ινών του κολλαγόνου, μερικές των οποίων μπορούν να αποτελέσουν πυρήνα για τη δημιουργία ενασβεστιώσεων του πολφού. Επίσης, με την πάροδο της ηλικίας μειώνεται ο αριθμός των αγγείων και των νεύρων του πολφού. Εάν προστεθεί στα προαναφερόμενα η παραγωγή της τριτογενούς αντιδραστικής οδοντίνης εξ αιτίας της τερηδόνας και της διαδικασίας της έμφραξης ενός δοντιού γίνεται κατανοητό ότι λόγω της συνεχούς μείωσης του όγκου και των κυτταρικών, νευρικών και αγγειακών στοιχείων του πολφικού ιστού, η άμυνά του εμφανίζεται μειωμένη, πράγμα που πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπ’ όψιν κατά την αποκατάσταση των τερηδ-νισμένων δοντιών.
Συμπερασματικά, η διερεύνηση του οδοντιατρικού ιστορικού είναι επιβεβλημένη όταν πρόκειται να αποκατασταθεί ένα δόντι. Ειδικότερα, όταν πρόκειται για αποκατάσταση δοντιού με βαθιά τερηδόνα ή για αντικατάσταση βαθιάς έμφραξης, γέφυρας κ.ά., είναι απαραίτητος ο κλινικός και ακτινογραφικός έλεγχος για τον καθορισμό της κατάστασης του πολφού και των περιακρορριζικών ιστών στα συγκεκριμένα δόντια.
B. Έκταση και βάθος της κοιλότητας
Έρευνες έχουν αποδείξει ότι με την αύξηση της έκτασης ή/και του βάθους της κοιλότητας εντός της οδοντίνης αυξάνεται ταυτόχρονα και η διαπερατότητά της. Το φαινόμενο αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι ο αριθμός και η διάμετρος των οδοντινοσωληναρίων αυξάνονται με την αύξηση του βάθους της ίδιας κοιλότητας (Εικ. 6). Έτσι στο όριο οδοντίνης αδαμαντίνης ο αριθμός των οδοντινοσωληρίων κυμαίνεται από 10.000 έως 20.000/mm² και η διάμετρός τους από 0.5 έως 1.2 μm. Ο αριθμός αυτός στο όριο οδοντίνης πολφού πολλαπλασιάζεται και φθάνει να κυμαίνεται από 30.000 έως 60.000/mm², ενώ η διάμετρός τους από 1.2 έως 3 μm. Επομένως, στην κλινική πράξη, η αναμενόμενη βλάβη του πολφικού ιστού θα είναι μεγαλύτερη σε κοιλότητες με βαθιά τερηδόνα, επειδή οι τοξίνες των μικροβίων έχουν τη δυνατότητα ευκολότερης πρόσβασης προς αυτόν, ειδικά στα σημεία των πολφικών κεράτων όπου παρατηρείται μεγαλύτερη διαπερατότητα της οδοντίνης.Εικ. 6: Στόμια οδοντινοσωληναρίων στο Ηλεκτρονικό Μικροσκόπιο Σάρωσης (x 10.000). Μέσω ενός επιφανειακού στομίου (βέλη) παρατηρείται, στο βάΘος της οδοντίνης, η παρουσία τριών άλλων στομίων (Σ).
Εικ. 7: Μέγεθος μυλικού θαλάμου και ενδοδοντική θεραπεία.
Α. Κλινική εικόνα του 36. Περιφερικά της έμφραξης αμαλγάματος παρατηρείται μεγάλος περιεμφρακτικός χώρος που επιβάλλει την αντικατάστασή της. Οι δοκιμασίες ζωτικότητας είναι θετικές και δεν αναφέρονται κλινικά συμπτώματα από τον ασθενή ηλικίας 62 ετών.
Β. Ο ακτινογραφικός έλεγχος έδειξε ενασβεστίωση μεγάλου τμήματος του μυλικού θαλάμου. Γ. Ενδοδοντική θεραπεία του δοντιού.
Από την άλλη πλευρά, προαναφέρθηκε ότι η αντιδραστική οδοντίνη παράγεται μέσα στον μυλικό θάλαμο, κάτω από τα οδοντινοσωληνάρια που δέχονται τα ερεθίσματα. Κατ’ αυτόν τον τρόπο, όσο μεγαλύτερη έκταση έχει η επιφάνεια της κοιλότητας, τόσο μεγαλύτερη ποσότητα αντιδραστικής οδοντίνης παράγεται αλλά και τόσο ο αριθμός των οδοντινοβλαστών μειώνεται. Επίσης, αναφέρθηκε προηγουμένως ότι με την πάροδο της ηλικίας αλλά και μετά την παραγωγή της αντιδραστικής οδοντίνης μειώνονται τα κυτταρικά και αγγειακά στοιχεία του πολφού και κατά συνέπεια μειώνεται και η άμυνά του. Ο συνδυασμός της αυξημένης διαπερατότητας της οδοντίνης σε βαθιές κοιλότητες με τη μειωμένη άμυνα του πολφού πρέπει να προσανατολίσει τον οδοντίατρο στην τέλεση της ενδοδοντικής θεραπείας πριν από την αποκατάσταση των δοντιών αυτών.
Επίσης, εκτός από τη διαπερατότητα, ένας ακόμη παράγοντας που παίζει σοβαρό ρόλο στην αποκατάσταση των δοντιών με βαθιά τε¬ρηδόνα είναι το πάχος της παραμένουσας οδοντίνης ΠΠΟ μετά την παρασκευή της τε¬ρηδονισμένης κοιλότητας. Ο παράγοντας αυτός θεωρείται ο μεγαλύτερος που μπορεί να έχει σχέση με την κατάσταση των οδοντινοβλαστών και την παραγωγή της τριτογενούς αντιδραστικής οδοντίνης.
Κατά καιρούς έχουν γίνει μελέτες για τον καθορισμό του ελάχιστου πάχους της οδοντίνης που θα είναι ικανό να προστατεύσει τον πολφικό ιστό από τα μηχανικά, χημικά και φυσικά ερεθίσματα κατά τη διάρκεια κλινικών διαδικασιών. Ο Pameijer και συν. το 1991 υποστήριξαν ότι 1 χιλ. (ΠΠΟ) και άνω είναι ικανό να προστατεύσει τον πολφό. Το 1994 ο Stanley ανέφερε ότι για την προστασία του πολφού από τα προαναφερθέντα ερεθίσματα είναι απαραίτητο το ΠΠΟ των 2 χιλ. Πρόσφατα, σε μια κλινική έρευνα ο Murray και συν. το 2000 διαπίστωσαν ότι όταν η παρασκευή της βαθιάς κοιλότητας γίνεται με προσοχή μπορεί κανείς να φθάσει σε απόσταση 0.5 χιλ. από τον πολφό χωρίς σημαντική βλάβη των οδοντινοβλαστών47. Σε πολύ πρόσφατη κλινική εργασία, επί 31 ασθενών ηλικίας 10-16 ετών, παρασκευάσθηκαν 98 κοιλότητες V ομάδας σε δόντια χωρίς τερηδόνα τα οποία παρακολουθήθηκαν για μικρό χρονικό διάστημα, που κυμάνθηκε από 3 έως 89 μέρες. Αποδείχθηκε ότι το ίδιο πάχος (0.5 χιλ.) και άνω είναι απαραίτητο για την προστασία του πολφού. Επίσης διαπιστώθηκε ότι μεγαλύτερη ποσότητα αντιδραστικής οδοντίνης παράγεται όταν το ΠΠΟ κυμαίνεται από 0.25-0.5 χιλ. Δεδομένου όμως ότι η έρευνα αυτή πραγματοποιήθηκε σε άθικτα δόντια ασθενών μικρής ηλικίας τα οποία παρακολουθήθηκαν για μικρό χρονικό διάστημα, αποδυναμώνει τη φιλοδοξία της να αποδείξει ότι το συγκεκριμένο πάχος μπορεί να προστατεύσει τον πολφό σε δόντια ασθενών μεγάλης ηλικίας με βαθιά τερηδόνα στην κλινική πράξη.
Γ. Το ακτινογραφικό μέγεθος του μυλικού θαλάμου
Κατά τη διάρκεια της ανατολής των δοντιών και μέχρι το τέλος της, η πρωτογενής οδοντίνη εναποτίθεται με ρυθμό 4 μm την ημέρα. Η δευτερογενής οδοντίνη, που φυσιολογικά παράγεται μετά την ανατολή των δοντιών, εναποτίθεται με ρυθμό 0.5 μm την ημέρα εφ’ όρου ζωής. Η τριτογενής αντιδραστική οδοντίνη η οποία παράγεται μετά τον ερεθισμό του πολφού εναποτίθεται με ρυθμό 3.5 μm την ημέρα για τις πρώτες τρεις εβδομάδες. Στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά και παύει σχεδόν, ύστερα από 132 μέρες. Η ποσότητα της οδοντίνης αυτής που εναποτίθεται έχει άμεση σχέση, μεταξύ άλλων, και με το πάχος της παραμένουσας οδοντίνης. Χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι για κάθε 1 mm μείωση του ΠΠΟ της κοιλότητας εναποτίθεται 1.187 mm² αντιδραστικής οδοντίνης. Συμπεραίνεται λοιπόν ότι το μέγεθος ή ο όγκος του μυλικού θαλάμου συνεχώς μειώνεται λόγω των εναποθέσεων της δευτερογενούς και της τριτογενούς οδοντίνης.
Από τα προαναφερθέντα προκύπτει ότι στις περιπτώσεις δοντιών με βαθιά και εκτεταμένη τερηδόνα ή έμφραξη που χρειάζονται αποκατάσταση, ειδικά σε άτομα της μέσης ή της τρίτης ηλικίας, είναι απαραίτητη η πλήρης κλινική και ακτινογραφική εξέταση για τη διαπίστωση της ζωτικότητας του πολφού και του μεγέθους του μυλικού θαλάμου. Εφ όσον παρατηρηθεί μεγάλη σμίκρυνση των διαστάσεων «ενασβεστίωση» του μυλικού θαλάμου, πιστεύουμε ότι η ενδοδοντική θεραπεία ενδείκνυται πριν από την αποκατάσταση του δοντιού ανεξάρτητα από τα αποτελέσματα των δοκιμασιών της ζωτικότητας (Εικ. 7). Τούτο συστήνουμε, για προληπτικούς λόγους, επειδή η ήδη μειωμένη άμυνα του πολφού αναμένεται να μειωθεί και άλλο με τη συνεχή εναπόθεση της δευτερογενούς και της τριτογενούς οδοντίνης και την περαιτέρω σμίκρυνση του μυλικού θαλάμου εις βάρος του πολφικού ιστού. Το γεγονός αυτό πιθανόν να οδηγήσει μελλοντικά στη νέκρωση του πολφού και στη δημιουργία περιακρορριζικών βλαβών. Βέβαια, στη βιβλιογραφία δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες που να αποδεικνύουν ότι όλοι ή μερικοί πολφοί θα νεκρωθούν μετά τα προαναφερθέντα στοιχεία. Επιπλέον η άμυνα του πολφού δεν έχει μετρήσιμες μονάδες που να μπορούν να εφαρμοσθούν στην κλινική πράξη. Ωστόσο, από κλινικές παρατηρήσεις συχνά φαίνεται ότι περιστατικά που διαθέτουν τα προαναφερθέντα χαρακτηριστικά ταλαιπωρούν ασθενείς και οδοντιάτρους. Στα προαναφερόμενα περιστατικά εφόσον δεν γίνει η ενδοδοντική θεραπεία εκ των προτέρων και χρειασθεί η τέλεσή της μετά την αποκατάσταση, ενδέχεται, λόγω της απόφραξης της πολφικής κοιλότητας, να προκύψει διάτρηση του υποπολφικού ή άλλου πλάγιου τοιχώματος του μυλικού θαλάμου (Εικ. 8) κατά τη διάρκεια της διάνοιξης, γεγονός που μειώνει την πρόγνωσή της. Χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι η απόφραξη άλλοτε του μυλικού θαλάμου άλλοτε του ριζικού σωλήνα και άλλοτε ολόκληρης της πολφικής κοιλότητας δημιουργεί προβλήματα στην ενδοδοντική θεραπεία τα οποία μπορεί να είναι και ανυπέρβλητα.
Eικ. 8: Διάτρηση κατά τη διάνοιξη λόγω ενασβεστίωσης.
Α. Γομφίος της κάτω γνάθου με μεγάλη καταστροφή της μύλης και ενασβεστίωση των εγγύς ριζικών σωλήνων.
Β. Διάτρηση του υποπολφικού τοιχώματος κατά τη διάρκεια του εντοπισμού των στο¬μίων των εγγύς ριζικών σωλήνων.
Γ. Διάτρηση πλάγιου τοιχώματος σε προγόμφιο της άνω με ενασβεστίωση του μυλικού θαλάμου και του ριζικού σωλήνα.
Συμπεράσματα
1)Το μέγεθος της αποκάλυψης του πολφού δεν παίζει ρόλο στην επούλωσή του εφόσον α) αποκλεισθεί ο μικροβιακός παράγοντας και β) ο πολφός διαθέτει τους αμυντικούς μηχανισμούς.
2)Στην αποκατάσταση των δοντιών με βαθιά τερηδόνα, η χρήση και εφαρμογή του απομονωτήρα προάγει τη δημιουργία επανορθωτικής οδοντίνης στην περίπτωση της αποκάλυψης του πολφού.
3) Στην αποκατάσταση δοντιών με βαθιά τερηδόνα πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν η ζωτικότητα του πολφού, η παρουσία ή η απουσία του πόνου, η προηγούμενη θεραπευτική αγωγή, η ηλικία του ασθενούς, το πάχος της παραμένουσας οδοντίνης μετά την παρασκευή της κοιλότητας και το μέγεθος του μυλικού θαλάμου που διαπιστώνεται από την οπισθοφατνιακή ακτινογραφία.
4)Στις περιπτώσεις αυτές και εφόσον διαπιστωθεί ενασβεστίωση του μυλικού θαλάμου, η τέλεση της ενδοδοντικής θεραπείας πριν από την αποκατάσταση πιθανόν να συμβάλει θετικά στην πρόληψη των νόσων των περιακρορριζικών ιστών αφ’ ενός και αφ’ ετέρου στην αποφυγή της ταλαιπωρίας και της δυσαρέσκειας του ασθενούς.
Αποκατάσταση_τερηδονισμένων_δοντιών.pdf
Περίληψη
Στην κλινική πράξη, πολλές φορές, επικρατεί σύγχυση προς την αναγκαιότητα της ενδοδοντικής θεραπείας πριν από την αποκατάσταση των τερηδονισμένων δοντιών. Τούτο συμβαίνει επειδή τα όρια αυτού του θέματος δεν είναι σαφώς ξεκαθαρισμένα ή τουλάχιστον όταν υπάρχουν δεν τηρούνται από τους κλινικούς οδοντιάτρους. Παράδειγμα είναι η αποκατάσταση να γίνεται χωρίς τις δοκιμασίες ζωτικότητας του πολφού και τη λήψη οπισθοφατνιακού ακτινογραφήματος, πράγμα απαραίτητο για τη μελέτη της κατάστασης του πολφού και των περιακρορριζικών ιστών των τερηδονισμένων δοντιών. Σκοπός αυτής της βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι η προσπάθεια οριοθέτησης της τέλεσης της ενδοδοντικής θεραπείας ή μη σε τερηδονισμένα δόντια που προορίζονται για αποκατάσταση στην κλινική πράξη, με ταυτόχρονη παρουσίαση δικών μας περιστατικών. Η αποκατάσταση των δοντιών με βαθιά τερηδόνα έχει άμεση σχέση: 1ον με το οδοντιατρικό ιστορικό της περίπτωσης (π.χ. παρουσία πόνου, ζωτικότητα πολφού, προηγούμενη θεραπευτική αντιμετώπιση κ.ά.), 2ον με την έκταση και το βάθος της κοιλότητας (αυξημένη διαπερατότητα της οδοντίνης στις βαθιές κοιλότητες με αποτέλεσμα τη σοβαρότερη βλάβη του πολφού) και 3ον με το ακτινογραφικό μέγεθος του μυλικού θαλάμου στα δόντια με βαθιά τερηδόνα (η σμίκρυνση των διαστάσεων του μυλικού θαλάμου στην περίπτωση της ενασβεστίωσής του μπορεί να σημαίνει μείωση της άμυνας του πολφού).
Από τη βιβλιογραφική αυτή μελέτη προκύπτει, μεταξύ άλλων, ότι στην αποκατάσταση των τερηδονισμένων δοντιών επιβάλλεται ο πλήρης κλινικός και ακτινογραφικός έλεγχος της περίπτωσης με σκοπό την πρόληψη των βλαβών του πολφού και των περιακρορριζικών ιστών αλλά και την αποφυγή της ταλαιπωρίας του ασθενούς.
Εισαγωγή
Είναι γνωστό ότι οι σκληρές οδοντικές ουσίες, αδαμαντίνη, οδοντίνη και οστέινη, προστατεύουν τον οδοντικό πολφό κάτω από φυσιολογικές συνθήκες. 'Ομως, στην κλινική πράξη, παρατηρείται συχνά η απώλεια αυτών των ουσιών λόγω αποτριβής, διάβρωσης, καταγμάτων αλλά κυρίως και λόγω της τερηδόνας.
Είναι γνωστό ότι οι σκληρές οδοντικές ουσίες, αδαμαντίνη, οδοντίνη και οστέινη, προστατεύουν τον οδοντικό πολφό κάτω από φυσιολογικές συνθήκες. 'Ομως, στην κλινική πράξη, παρατηρείται συχνά η απώλεια αυτών των ουσιών λόγω αποτριβής, διάβρωσης, καταγμάτων αλλά κυρίως και λόγω της τερηδόνας.
Σήμερα πιστεύεται ότι η τερηδόνα είναι αποτέλεσμα της δράσης των μικροοργανισμών (στρεπτόκοκκων, γαλακτοβάκιλων κ.ά.) που εμπεριέχονται στην οδοντική πλάκα και που παράγουν διάφορα οργανικά οξέα, π.χ. γαλακτικό οξύ. Δα οξέα αυτά δρουν στους σκληρούς οδοντικούς ιστούς προκαλώντας την απασβεστίωσή τους. Δα μικρόβια επίσης συμβάλλουν στον μεταβολισμό των υδατανθράκων, γεγονός που προκαλεί την παραγωγή διαφόρων οργανικών οξέων, τα οποία με τη σειρά τους προκαλούν την απασβεστίωση της οδοντικής επιφάνειας. Ο πολφός των τερηδονισμένων δοντιών αντιδρά στην παρουσία της τερηδόνας ακόμα και όταν αυτή βρίσκεται στα πολύ αρχικά στάδια χωρίς την εκδήλωση, πολλές φορές, των κλινικών συμπτωμάτων της πολφικής βλάβης. Σημειώνεται δε ότι η αμυντική αντίδραση του πολφού είναι έκδηλη στην περίπτωση της χρόνιας τερηδόνας. Αντίθετα, στην οξεία και καλπάζουσα μορφή της, δεν δίνεται ο απαραίτητος χρόνος για την εμφάνιση των αμυντικών λειτουργιών του πολφού, με αποτέλεσμα οι βλάβες του να οδηγούν, συχνά, στη νέκρωσή του.
Στην κλινική πράξη είναι εντελώς απαραίτητο να γνωρίζει ο οδοντίατρος την κατάσταση του πολφού και των περιακρορριζικών ιστών των τερηδονισμένων δοντιών προκειμένου να προβεί στη σωστή αποκατάστασή τους η οποία, αποκατάσταση, μπορεί να γίνει με ή χωρίς την τέλεση της ενδοδοντικής θεραπείας. Όμως κατά την άσκηση του οδοντιατρικού επαγγέλματος παρατηρείται σύγχυση ως προς το αν θα πρέπει να γίνει ή όχι η ενδοδοντική θεραπεία πριν από την αποκατάσταση. ∏ σύγχυση αυτή έχει σχέση με διάφορα θέματα, όπως με την απουσία του πόνου, την ακτινογραφική εικόνα της πολφικής κοιλότητας κ.ά.
Σκοπός αυτής της βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι η προσπάθεια οριοθέτησης της τέλεσης της ενδοδοντικής θεραπείας ή μη σε τερηδονισμένα δόντια που προορίζονται για αποκατάσταση στην κλινική πράξη, με ταυτόχρονη παρουσίαση δικών μας περιστατικών.
Αποκατάσταση δοντιών με αβαθή ή μετρίου βάθους τερηδόνα
Έρευνες έχουν αποδείξει ότι μικρόβια αποικίζουν την ένωση αδαμαντίνης -οδοντίνης, πριν από τη δημιουργία κοιλότητας στην τερηδονισμένη επιφάνεια της αδαμαντίνης. Κατ’ αυτόν τον τρόπο, οι τοξίνες των μικροβίων μπορούν να φθάσουν στον πολφό, σε πολύ πρώιμο στάδιο της τερηδόνας, μέσω των οδοντινοσωληναρίων και να προκαλέσουν διάφορες βλάβες, σε ιστολογικό επίπεδο1.
Μορφές άμυνας του πολφού
O οδοντικός πολφός αμύνεται έναντι των ερεθιστικών παραγόντων με διάφορους τρόπους. Ο στόχος όλων των μορφών άμυνας του πολφού είναι αφ’ ενός, η παρεμπόδιση ή η καθυστέρηση της διάχυσης των εξωγενών ερεθιστικών παραγόντων προς αυτόν και αφ’ ετέρου, η αραίωσή τους με σκοπό τη μείωση της βλαπτικής τους επίδρασης.
Πρώτη γραμμή άμυνας θεωρείται η εκροή του υγρού των οδοντινοσωληναρίων από τον πολφό προς το εξωτερικό περιβάλλον, η οποία πραγματοποιείται με ρυθμό 0.4 μl/λεπτό/cm². Έχει βρεθεί ότι ένα αποκαλυμμένο οδοντινοσωληνάριο μπορεί να εκκενωθεί και να γεμίσει με το συγκεκριμένο υγρό δέκα φορές την ημέρα. Τούτο πραγματοποιείται με σκοπό τη μηχανική απομάκρυνση των βλαπτικών παραγόντων. Πράγματι έχει αποδειχθεί, in vitro και in vivo, ότι η έξοδος του υγρού μειώνει κατά 50-60% τη μετακίνηση ή διήθηση διαφόρων ερεθιστικών παραγόντων από το στοματικό περιβάλλον προς τον πολφό. Επιπλέον, η παρουσία πρωτεϊνών του πλάσματος (π.χ. λευκωματίνης, ανοσοσφαιρίνης κ.ά.) μέσα στο υγρό των οδοντινοσωληναρίων αυξάνει τον βαθμό προστασίας του πολφού επειδή οι πρωτεΐνες αυτές έχουν τη δυνατότητα δέσμευσης εξωγενών βλαπτικών παραγόντων. Η περιεκτικότητα αυτού του υγρού με τις προαναφερθείσες πρωτεΐνες αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου, πράγμα που προκαλεί αύξηση της γλοιότητάς του και μείωση της διαπερατότητας των οδοντινοσωληναρίων.
Αξιοσημείωτο είναι ότι η διάμετρος των οδοντινοσωληναρίων στο όριο αδαμαντίνης- οδοντίνης κυμαίνεται από 0.5 έως 1.2 μm. Όμως λόγω του περιεχομένου αυτών (ίνες κολλαγόνου κ.ά.) ο πραγματικός κενός χώρος που μένει είναι 0.1 μm περίπου. Δεδομένου ότι η διάμετρος των μικροβίων (0.5 μm για τους στρεπτόκοκκους) είναι μεγαλύτερη από την τελευταία προαναφερθείσα των οδοντινοσωληναρίων (0.1 μm), παρεμποδίζεται η είσοδός τους εντός αυτών με αποτέλεσμα να γίνεται πρόληψη των νόσων του πολφού σε περιπτώσεις έκθεσης της οδοντίνης λόγω επιφανειακής τερηδόνας10. Η αμυντική αυτή λειτουργία μπορεί να είναι σημαντική, αλλά θεωρείται ότι δεν είναι ικανή να αντιμετωπίσει πλήρως την εισβολή και διάχυση των μικροβίων προς τον πολφό.
Δεύτερη μορφή άμυνας του πολφού έναντι των μικροβίων της τερηδόνας είναι οι αλλαγές που γίνονται στην ίδια την οδοντίνη. Έτσι, στο 95,4% των δοντιών με αρχόμενη τερηδόνα παρατηρείται, περιφερικά αυτής, αυξημένη εναπόθεση ανόργανων αλάτων εντός του αυλού των οδοντινοσωληναρίων με αποτέλεσμα τη δημιουργία μερικής ή ολικής απόφραξης αυτών. Η μορφή αυτή της οδοντίνης παράγεται στη χρόνια τερηδόνα, ονομάζεται σκληρωτική και εμφανίζει μειωμένη τη διαπερατότητά της, πράγμα που συμβάλλει στην προστασία του πολφού από τα μικρόβια της τερηδόνας ή τις τοξίνες τους.
Τρίτη μορφή άμυνας του πολφού είναι η παραγωγή της αντιδραστικής τριτογενούς οδοντίνης. Η οδοντίνη αυτή εναποτίθεται στον μυλικό θάλαμο και σε θέση αντίστοιχη με τη θέση της τερηδόνας μετά τον ερεθισμό της από τα μικρόβια και τις τοξίνες τους. Συχνά δε, παράγεται ταυτόχρονα με τη σκληρωτική οδοντίνη. Αναφέρεται ότι η ποσότητα της αντιδραστικής οδοντίνης που παράγεται αντιστοιχεί με την ποσότητα της οδοντίνης που έχει καταστραφεί λόγω της τερηδόνας. Συγκριτικά με την πρωτογενή ή τη δευτερογενή η τριτογενής αντιδραστική οδοντίνη έχει λιγότερα οδοντινοσωληνάρια, τα οποία είναι ανώμαλα και σε ορισμένες περιπτώσεις δεν σχηματίζονται. Με τη δημιουργία της τριτογενούς αντιδραστικής οδοντίνης επιδιώκεται η απομάκρυνση του πολφικού ιστού από τα σημεία όπου εδράζεται ο μικροβιακός παράγοντας (τερηδόνα). Έτσι τα μικρόβια ή οι τοξίνες τους διανύουν μεγαλύτερη απόσταση μέχρι να φθάσουν στον πολφό όπου και ετοιμάζεται καλύτερα η άμυνα. Σήμερα πιστεύεται ότι αυξητικοί παράγοντες (TGF-βs, IGFs, BMPs κ.ά.), που ευρίσκονται μέσα στη μάζα της οδοντίνης, απελευθερώνονται μετά την επίδραση οξέων και άλλων χημικών ουσιών (EDTA, Ca(OH)2 σ’αυτήν. Τα βιοενεργά αυτά μόρια διεγείρουν τις οδοντινοβλάστες προς παραγωγή της τριτογενούς οδοντίνης και συμβάλλουν, κατά αυτόν τον τρόπο, στην εμφάνιση και ενίσχυση της αμυντικής λειτουργίας του πολφού.
Εικ. 1: Αποκατάσταση τερηδόνας μετρίου βάθους.
Α. Φωτογραφία του 42 με τερηδόνα παρειακά, εγγύς και άπω χωρίς κανένα κλινικό σύμπτωμα, σε ασθενή ηλικίας 34 ετών. Οι δοκιμασίες ζωτικότητας ήταν φυσιολογικές.
Β. Ακτινογραφική εικόνα του ιδίου δοντιού. Παρατηρείται ότι οι διαστάσεις της πολφικής κοιλότητας και οι περιακρορριζικοί ιστοί είναι στα φυσιολογικά επίπεδα.
Γ. Επάλειψη της οδοντίνης και της αδαμαντίνης με τον συγκολλητικό παράγοντα, μετά την αφαίρεση της τερηδόνας.
Δ. Φωτογραφία του ιδίου δοντιού μετά την έμφραξή του με σύνθετη ρητίνη.
Ε. Ακτινογραφική εικόνα του ιδίου δοντιού μετά την τριπλή έμφραξη. (Από το αρχείο του συναδέλφου Χ. Χρυσαφίδη.)
Εικ. 2: Μηχανική αποκάλυψη πολφού. Μετά την πλήρη αφαίρεση της τερηδόνας και κατά τη διάρκεια παρασκευής της κοιλότητας, πολφός αποκαλύπτεται, τυχαία. Η τοποθέτηση του απομονωτήρα είναι απαραίτητη για τη σωστή κάλυψή του.Επομένως ο πολφικός ιστός, αμυνόμενος με διάφορους τρόπους, προσπαθεί: 1ον να εκδιώξει τον εισβολέα μικροβιακό παράγοντα με την εκροή του υγρού των οδοντινοσωληναρίων από τον πολφό προς το εξωτερικό περιβάλλον, 2ον να περιορίσει την είσοδο των μικροβίων ή των τοξινών τους με τη σκληρωτική οδοντίνη και 3ον να απομακρυνθεί, ο ίδιος, από το σημείο του ερεθισμού με τη δημιουργία «αδιαπέραστων τοίχων» της αντιδραστικής τριτογενούς οδοντίνης.
Αποκατάσταση της μετρίου βάθους τερηδόνας
Βασική προϋπόθεση για την επίτευξη των προαναφερθέντων αμυντικών μηχανισμών είναι η παρουσία της μικροκυκλοφορίας του αί-ματος απ’ όπου ο πολφός αντλεί τα αμυντικά του στοιχεία και διατηρεί τη ζωτικότητά του. Δα λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και τα μακροφάγα «καθαρίζουν» τον πολφικό ιστό από τα μικρόβια ή από τα παράγωγά τους, εφόσον αυτά περάσουν από τις προαναφερθείσες αμυντικές γραμμές και στη συνέχεια αποβάλλονται μαζί, μέσω της φλεβικής και της λεμφικής οδού. Εφ’ όσον η ροή του αίματος παραμένει εντός των φυσιολογικών ορίων και εάν ληφθεί υπόψη ότι ο όγκος του αίματος του πολφού ανανεώνεται 5 έως 14 φορές το λεπτό, συμπεραίνεται ότι η συγκέντρωση των βλαπτικών παραγόντων εντός αυτού παραμένει μικρή, μη δυνάμενη να προκαλέσει σοβαρή λειτουργική βλάβη. Τούτο ισχύει εφόσον η τερηδόνα είναι χρόνια, αβαθής ή μετρίου βάθους, πράγμα που σημαίνει ότι η ένταση του ερεθίσματος παραμένει μικρή. Σε αυτές τις περιπτώσεις η μόνη ιστολογική απόδειξη του ερεθισμού του πολφού είναι ο εντοπισμός της τριτογενούς αντιδραστικής οδοντίνης στα τοιχώματα του πολφικού θαλάμου. Έρευνες έχουν δείξει ότι 7-8 μέρες μετά την άρση της μικροβιακής αιτίας της φλεγμονής του πολφού επέρχεται η αποκατάσταση με τη μορφή της αυξημένης παραγωγής της προοδοντίνης.
Από τα ανωτέρω φαίνεται ότι η αντιμετώπιση της αβαθούς ή μετρίου βάθους τερηδόνας, εφόσον ο πολφός διατηρείται φυσιολογικός, δεν μπορεί να είναι άλλη από τον καθαρισμό της τερηδονισμένης οδοντικής ουσίας και την έμφραξη της κοιλότητας με τα γνωστά υλικά που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη (αμάλγαμα, ρητίνη κ.ά.) χωρίς, φυσικά, την τέλεση της ενδοδοντικής θεραπείας (Εικ. 1).
Με σκοπό την πρόληψη της διείσδυσης μικροβίων μέσω του περιεμφρακτικού χώρου, του επανατερηδονισμού αλλά και με σκοπό την προστασία του πολφού από νέα προσβολή εφαρμόζονται, σήμερα, οι συγκολλητικοί παράγοντες κάτω από τα υλικά της αποκατάστασης, ειδικά της ρητίνης. Η συγκόλληση των εμφρακτικών υλικών γίνεται στην αδαμαντίνη και στην οδοντίνη μετά την αδροποίησή τους. Στη συνέχεια το υλικό του συγκολλητικού παράγοντα εισχωρεί στους πόρους της αδαμαντίνης και στα ανοικτά στόμια των οδοντινοσωληναρίων σχηματίζοντας εσωτερικές προσεκβολές που πραγματοποιούν απόφραξη των σκληρών οδοντικών ουσιών, σε βάθος 20- 40 μm. Το γεγονός αυτό πιστεύεται ότι προσφέρει την καλύτερη προστασία του πολφού για αρκετό καιρό.
Εικ. 3: Αποτυχία της άμεσης κάλυψης του πολφού σε άτομο μέσης ηλικίας. Α. Ακτινογραφική εικόνα του 36, όπου φαίνεται η δευτερογενής τερηδόνα κάτω από μια έμφραξη αμαλγάματος. Ο πολφός ήταν ζωντανός χωρίς κλινικά συμπτώματα, ενώ παρατηρείται ενασβεστίωση του μυλικού θαλάμου.
Β. Δύο χρόνια μετά την άμεση κάλυψη του πολφού και την αντικατάσταση της έμφραξης. Οι δοκιμασίες ζωτικότητας είναι αρνητικές και στο ακτινογράφημα εμφανίζονται περιακρορριζικές αλλοιώσεις στην εγγύς και άπω ρίζα του γομφίου.
Μηχανική αποκάλυψη του πολφού
Στην κλινική πράξη δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις όπου μετά την πλήρη αφαίρεση της τερηδόνας αποκαλύπτεται τυχαία ο πολφός κατά τη διάρκεια της παρασκευής κοιλότητας σε ένα δόντι. ∏ αποκάλυψη αυτή θεωρείται «μηχανική» χωρίς την παρεμβολή των μικροβίων, αφού συμβαίνει σε έδαφος υγιούς οδοντίνης και σε περιπτώσεις χωρίς συμπτώματα. Στις περιπτώσεις αυτές, όπου θεωρείται ότι ο πολφός έχει τη δυνατότητα άμυνας και επούλωσης (Εικ. 2), η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση έχει σχέση με το στάδιο διάπλασης της ρίζας.
Έτσι, σε περιπτώσεις δοντιών με αδιάπλαστο ακρορρίζιο θεραπευτικά εφαρμόζεται η τεχνική της άμεσης κάλυψης του πολφού ή της πολφοτομής (μερικής ή πλήρους), ενώ στις περιπτώσεις εκείνες με πλήρη διάπλαση του ακρορριζίου εφαρμόζεται η άμεση κάλυψη του πολφού ή η τεχνική της εκπόλφωσης.
Στην κλινική πράξη δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις όπου μετά την πλήρη αφαίρεση της τερηδόνας αποκαλύπτεται τυχαία ο πολφός κατά τη διάρκεια της παρασκευής κοιλότητας σε ένα δόντι. ∏ αποκάλυψη αυτή θεωρείται «μηχανική» χωρίς την παρεμβολή των μικροβίων, αφού συμβαίνει σε έδαφος υγιούς οδοντίνης και σε περιπτώσεις χωρίς συμπτώματα. Στις περιπτώσεις αυτές, όπου θεωρείται ότι ο πολφός έχει τη δυνατότητα άμυνας και επούλωσης (Εικ. 2), η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση έχει σχέση με το στάδιο διάπλασης της ρίζας.
Έτσι, σε περιπτώσεις δοντιών με αδιάπλαστο ακρορρίζιο θεραπευτικά εφαρμόζεται η τεχνική της άμεσης κάλυψης του πολφού ή της πολφοτομής (μερικής ή πλήρους), ενώ στις περιπτώσεις εκείνες με πλήρη διάπλαση του ακρορριζίου εφαρμόζεται η άμεση κάλυψη του πολφού ή η τεχνική της εκπόλφωσης.
Οι προϋποθέσεις επιτυχίας της τεχνικής της άμεσης κάλυψης του πολφού είναι:
Α. Η απουσία φλεγμονής και παρατεταμένης αιμορραγίας του πολφού: Ανεξάρτητα από το είδος του υλικού της αποκατάστασης που θα χρησιμοποιηθεί, ο έλεγχος της αιμορραγίας του πολφού πριν από την κάλυψή του θεωρείται βασική προϋπόθεση. Σε περιπτώσεις παρατεταμένης αιμορραγίας, πράγμα που σημαίνει ότι υπάρχει φλεγμονή του πολφικού ιστού, χάνεται η συνάφεια και η συνο¬χή του υλικού της κάλυψης με τον συγκεκριμένο ιστό, παράγοντες απαραίτητοι για την επιτυχία της τεχνικής. Επίσης η παρουσία πήγματος του αίματος δυσχεραίνει την επιτυχία της αντιμετώπισης επειδή διευκολύνεται η παρουσία και η επιβίωση των μικροβίων. H αιμόσταση επιτυγχάνεται με τη μηχανική πίεση του πολφικού ιστού με αποστειρωμένο στεγνό ή εμποτισμένο με κάποιο διάλυμα (π.χ. Η₂Ο₂, ΝαΟCl 2.5% κ.ά.) βύσμα βάμβακος. Στην περίπτωση αδυναμίας της αιμόστασης, ενδείκνυται η πολφοτομή ή η πολφεκτομή, ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς.
Β. Η απουσία της μικροδιείσδυσης των υλικών της άμεσης κάλυψης και της αποκατάστασης της μύλης: Σε έρευνά τους οι Cox και συν. το 1985 διαπίστωσαν την παρουσία μικροοργανισμών στη νεοσχηματισθείσα γέφυρα οδοντίνης και φλεγμονής στον γειτονικό πολφικό ιστό, δοντιών όπου μετά τη μηχανική αποκάλυψη του πολφού τοποθετήθηκε το υδροξείδιο του ασβεστίου και αμάλγαμα για 2 χρόνια. Οι ερευνητές συμπέραναν ότι η φλεγμονή του πολφού προήλθε από τα μικρόβια του στόματος που πέρασαν κάτω από τα εμφρακτικά υλικά προς το σημείο της αποκάλυψης. Αντίθετα οι Trope και συν. το 2002 διαπίστωσαν επούλωση του φλεγμαίνοντος πολφικού ιστού και σχηματισμό γέφυρας οδοντίνης μετά την άμεση κάλυψή του με το υδροξείδιο του ασβεστίου και την ερμητική έμφραξη της μύλης. Από τις δύο προαναφερθείσες έρευνες φαίνεται καθαρά ότι η παρεμπόδιση της μικροδιείσδυσης μέσω των εμφρακτικών υλικών της μύλης αλλά και του υλικού της κάλυψης προσφέρει τις κατάλληλες συνθήκες για την προστασία και επούλωση του πολφού.
Γ. Το μέγεθος της αποκάλυψης: παραδοσιακά έχει επικρατήσει το αξίωμα ότι το μέγεθος της αποκάλυψης δεν θα πρέπει να υπερβαίνει το 1-1.5 χιλ. προκειμένου να αποκατασταθεί η βλάβη του πολφού. Όμως πειράματα έδειξαν ότι όταν αποκλεισθεί ο μικροβιακός παράγοντας, ο αποκαλυμμένος πολφός έχει μεγάλη ικανότητα επούλωσης μετά την κάλυψή του. Επίσης, τα μεγάλα ποσοστά επιτυχίας της τεχνικής της μερικής πολφοτομής, όπου αφαιρούνται 2 χιλ. περίπου του πολφικού ιστού, θέτουν σε αμφισβήτηση την αποδοχή του μεγέθους της αποκάλυψης σαν περιοριστικό μέτρο για την τέλεση της άμεσης κάλυψής του. Σήμερα πιστεύεται ότι για την άμεση κάλυψη του μηχανικά αποκαλυμμένου πολφού μεγαλύτερη σημασία πρέπει να δοθεί στην παρουσία αμυντικών στοιχείων, καθώς και στον αποκλεισμό της μόλυνσης του πολφού παρά στο μέγεθος της αποκάλυψης. H διατήρηση του άσηπτου περιβάλλοντος κατά τη διάρκεια της άμεσης κάλυψης του πολφού επιτυγχάνεται, όπως είναι γνωστό, με την το-ποθέτηση του απομονωτήρα στην κλινική πράξη.
Δ. Η χρήση του δοντιού: Μακρόχρονη κλινική έρευνα έδειξε ότι τα ποσοστά επιτυχίας της τεχνικής της άμεσης κάλυψης του πολφού φθίνουν με την πάροδο του χρόνου (Εικ. 3). Τούτο αποτελεί την αιτία της προτίμησης της τεχνικής της εκπόλφωσης μετά την αποκάλυψη πολφού σε ένα δόντι, που προετοιμάζεται να γίνει στήριγμα κινητής ή ακίνητης προσθετικής εργασίας (Εικ. 4). Αυτό είναι γεγονός ακόμη, επειδή η επίδραση των μηχανικών πιέσεων στην επιφάνεια του αποκαλυμμένου πολφικού ιστού δεν είναι πλήρως γνωστή.
Πρωτόκολλο κλινικής εφαρμογής της τεχνικής της άμεσης κάλυψης του πολφού
Βάσει των προαναφερθέντων βασικών στοιχείων-γνώσεων είναι απαραίτητο:
α) Να τοποθετηθεί ο απομονωτήρας αμέσως μετά την αποκάλυψη του πολφού (Εικ. 2). Σημειώνεται δε, ότι σε περίπτωση βαθιάς τερηδόνας όπου η αποκάλυψη του πολφού είναι αναμενόμενη, ο απομονωτήρας τοποθετείται εκ των προτέρων.
β) Να πλυθεί η οδοντίνη και το σημείο της αποκάλυψης με φυσιολογικό ορό με σκοπό την απομάκρυνση των ρινισμάτων, μικροβίων κ.ά. από την περιοχή.
γ) Να ελεγχθεί η αιμορραγία και να αφαι-ρεθεί το πήγμα του αίματος σε περίπτωση καθυστερημένης αντιμετώπισης κα¬τάγματος δοντιού με αποκάλυψη του πολφού.
δ) Να τοποθετηθεί το υλικό της κάλυψης [κατά προτίμηση το Ca(OH)2] το ταχύτερο δυνατό.
ε) Να εμφραχθεί ερμητικά η κοιλότητα του δοντιού προς αποφυγήν της μικροδιείσδυσης.
2. Αποκατάσταση δοντιών με βαθιά τερηδόνα
Η τερηδόνα της οδοντίνης, όταν δεν αντιμετωπισθεί κατάλληλα και έγκαιρα, προχωράει προς τον πολφό του δοντιού. Τότε προβληματίζεται ο κλινικός οδοντίατρος ως προς την τέλεση ή μη της ενδοδοντικής θεραπείας πριν από την αποκατάσταση του τερηδονισμένου δοντιού. Επιπλέον, πιστεύουμε ότι τον ίδιο προβληματισμό πρέπει να έχει ο οδοντίατρος όταν κληθεί να αντικαταστήσει μια έμφραξη σε βαθιά κοιλότητα, έστω και αν δεν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα ή ακτινογραφικά ευρήματα. Η απόφαση που θα ληφθεί έχει άμεση σχέση με: Α. το οδοντιατρικό ιστορικό της περίπτωσης, Β. την έκταση και το βάθος της κοιλότητας, καθώς και Γ. με το ακτινο-γραφικό μέγεθος του μυλικού θαλάμου.
Α. Οδοντιατρικό ιστορικό της περίπτωσης
Στο οδοντιατρικό ιστορικό, τα στοιχεία που πρέπει να διερευνηθούν είναι τα ακόλουθα:
α) η παρουσία του πόνου,
β) η ζωτικότητα του πολφού του τερηδονισμένου δοντιού,
γ) η προηγούμενη θεραπευτική αντιμετώπιση και
δ) η ηλικία.
α) Η παρουσία του πόνου
Η παρουσία του πολφικού πόνου είναι πολλές φορές βασανιστική για τον ασθενή, ειδικά όταν η βλάβη κρίνεται κλινικά μη αντιστρεπτή. Τούτο υπαγορεύει την τέλεση της ενδοδοντικής θεραπείας στο τερηδονισμένο δόντι, παρά το γεγονός ότι στην ιστολογική εξέταση του συγκεκριμένου πολφού μπορεί να αποδειχθεί ότι δεν υφίσταται τόσο σοβαρή βλάβη.
Όμως ιδιαίτερη σημασία έχει η έλλειψη του πόνου σε περιπτώσεις δοντιών με βαθιά τερηδόνα. Έρευνες έχουν δείξει ότι σε πολλές περιπτώσεις όπου ο ασθενής δεν αισθανόταν πόνο στην κλινική πράξη, ιστολογικά, βρέθηκαν πολλά στοιχεία προχωρημένης φλεγμονής του πολφικού ιστού. Επίσης σε περιπτώσεις χρόνιων περιακρορριζικών φλεγμονών, πολφικής αιτιολογίας, συνήθως δεν προκαλείται πόνος στον ασθενή. Φυσικά και στα δύο προαναφερθέντα παραδείγματα απαιτείται η ενδοδοντική θεραπεία πριν από την αποκατάσταση των δοντιών. Επιπλέον, αν δεν πραγματοποιηθεί τούτο, είναι πολύ πιθανόν να ακολουθήσει ένα οξύ ενδοδοντικό περιστατικό, με πόνο ίσως και με οίδημα.
Επομένως, η διάγνωση καθώς και η διαφοροδιάγνωση του πόνου παίζουν πολύ σημαντικό ρόλο στην αποκατάσταση των βαθιά τερηδονισμένων δοντιών. Ισχυρό κριτήριο για την τέλεση της ενδοδοντικής θεραπείας αποτελεί η παρουσία του πόνου της μη αντιστρεπτής πολφίτιδας (πόνος διάχυτος, παρατεταμένος, αντανακλαστικός κ.ά.) ή των περιακρορριζικών ιστών (πόνος εντοπισμένος, εμφανίζεται αυτόματα ή στη μάσηση, επίκρουση κ.ά. ), χωρίς όμως να αγνοηθεί η απουσία του. Επιπλέον, η απουσία του πόνου δεν πρέπει να ληφθεί ως θετικό στοιχείο, γεγονός που δυστυχώς παρατηρείται στην κλινική πράξη, εκτός αν αποδειχθεί ταυτόχρονα, με την κλινική και ακτινογραφική εξέταση και η έλλειψη των βλαβών του πολφού και των περιακρορριζικών ιστών.
β) Η ζωτικότητα του πολφού
Για να επιτευχθούν τα προαναφερόμενα περί διάγνωσης και διαφοροδιάγνωσης, είναι εντελώς απαραίτητο να ελεγχθεί η ζωτικότητα του πολφού πριν από την αποκατάσταση κάθε δοντιού, πολύ περισσότερο δε, στα δόντια με βαθιά τερηδονική βλάβη. Η ζωτικότητα, όπως είναι γνωστό, ελέγχεται με φυσικά (ψυχρό και θερμό) και ηλεκτρικά μέσα (ηλεκτρική δοκιμασία). Βοηθητικά χρησιμοποιείται και η δοκιμασία της διάνοιξης της κοιλότητας όταν τα ευρήματα από τις προαναφερθείσες δοκιμασίες είναι ασαφή. Η ακτινογραφική εξέταση της περιοχής μαζί με την επίκρουση, ψηλάφηση κ.ά., δίνουν επίσης πληροφορίες για την κατάσταση του δοντιού, των περιακρορριζικών και περιοδοντικών ιστών. Κατά αυτόν τον τρόπο αρχικά, γίνεται η διαφοροδιάγνωση του ζωντανού από τον νεκρό πολφό. Ακολούθως, εφόσον ο πολφός αποδειχθεί ζωντανός, γίνεται η διαφοροδιάγνωση της αντιστρεπτής (πόνος οξύς, στιγμιαίος κ.ά.) από τη μη αντιστρεπτή βλάβη του. Η συνέχεια της θεραπευτικής αντιμετώπισης αλλά και η επιτυχία της έχουν άμεση και σοβαρή σχέση με το αποτέλεσμα των δοκιμασιών. Έτσι στην περίπτωση του νεκρού πολφού και της μη αντιστρεπτής πολφίτιδας τελείται πρώτα η ενδοδοντική θεραπεία και στη συνέχεια η αποκατάσταση. Αντίθετα στην περίπτωση της αντιστρεπτής βλάβης του ζωντανού πολφού τελείται η αποκατάσταση του δοντιού χωρίς την ενδοδοντική θεραπεία, αλλά με την προϋπόθεση του τακτικού και συστηματικού επανελέγχου της ζωτικότητάς του.
γ) Η προηγούμενη θεραπευτική αντιμετώπιση
Αναφέρθηκε προηγουμένως ότι ο πολφός των δοντιών αντιδρά στην παρουσία της χρόνιας τερηδόνας με την παραγωγή της αντιδραστικής οδοντίνης μέσα στον μυλικό θάλαμο. Η ίδια αντίδραση εμφανίζεται και μετά την παρασκευή της κοιλότητας προς αποκατάσταση ακόμα και σε περιπτώσεις με αβαθείς μασητικές εμφράξεις. Γενικότερα όμως, η αντιδραστική οδοντίνη παράγεται μετά την εφαρμογή ερεθιστικού παράγοντα στην οδοντίνη π.χ. τροχισμού, υλικών κ.ά. Το τελικό αποτέλεσμα όλων αυτών των διεργασιών, εφόσον ο πολφός διατηρείται ζωντανός, είναι η σμίκρυνση του μυλικού θαλάμου εις βάρος του πολφικού ιστού, γεγονός που έχει σαν συνέπεια τη μείωση των κυτταρικών και αγγειακών του στοιχείων. Τούτο, πιθανόν, να προκαλέσει τη μείωση της άμυνας του πολφού, έτσι ώστε να αντέχει λιγότερο σε νέους ερεθισμούς, ειδικά σε άτομα της τρίτης ηλικίας.Εικ. 5: Πολλαπλές οδοντιατρικές πράξεις σε ένα δόντι, που οδηγούν στη νόσο του πολφού.
Α. Εικόνα από πανοραμικό ακτινογράφημα (1997) όπου φαίνεται η ήδη υπάρχουσα έμφραξη αμαλγάματος στον 16.
Β. Εικόνα από πανοραμικό ακτινογράφημα (2001) όπου, μετά την αντικατάσταση της πρώτης έμφραξης, παρατηρείται δευτερογενής τερηδόνα στην αυχενική μοίρα της εγγύς επιφάνειας (βέλος).
Γ. Τοποθέτηση στεφάνης (2002).
Δ. Έξι μήνες μετά την τοποθέτηση της στεφάνης (2002) εκδηλώθηκαν συμπτώματα πολφίτιδας που οδήγησαν στην τέλεση της ενδοδοντικής θεραπείας.
Από τα στοιχεία που προαναφέρθηκαν και από αυτά που θα αναφερθούν στη συνέχεια προκύπτει ότι στην κλινική πράξη εάν κληθεί ο οδοντίατρος να αποκαταστήσει ένα δόντι στο οποίο ήδη είχαν γίνει, στο παρελθόν, διάφορες οδοντιατρικές εργασίες, π.χ. έμφραξη για δεύτερη φορά λόγω επανατερηδονισμού και τροχισμός (Εικ. 5), τροχισμός ενός ήδη τροχισμένου και εμφραγμένου δοντιού κ.ά., θα πρέπει να είναι επιφυλακτικός σε ό,τι αφορά την άμυνα του πολφού και να προβεί σε ενδοδοντική θεραπεία των δοντιών αυτών, πριν από την αποκατάστασή τους, με στόχο την πρόληψη των νόσων του πολφού και των περιακρορριζικών ιστών, αλλά και την αποφυγή της ταλαιπωρίας και της δυσαρέσκειας του ασθενούς. Ειδικότερα σε περιπτώσεις όπου παρατηρείται τερηδόνα σε ένα δόντι που αποτελεί στήριγμα προσθετικής εργασίας είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί αυτή η αποκατάσταση ούτως ώστε να έχει ο επεμβαίνων άμεση οπτική επαφή με την τερηδόνα, την οποία και θα απομακρύνει ολοκληρωτικά. Ακολουθεί η εκτίμηση της ικανότητας του δο¬ντιού για στήριξη, η οποία αν κριθεί εφικτή τελείται η ενδοδοντική θεραπεία και ακολουθεί η προετοιμασία για τη νέα προσθετική αποκατάσταση.
δ) Η ηλικία
Η ηλικία του ασθενούς επηρεάζει τον τρό¬πο της αντιμετώπισης των τερηδονισμένων δοντιών και έχει άμεση σχέση με: 1) το στάδιο της διάπλασης της ρίζας και 2) τη σύσταση και αντίδραση του πολφικού ιστού.
1) Στάδιο διάπλασης της ρίζας:
Είναι γνωστό ότι η παρουσία του ζώντος πολφού έχει άμεση σχέση με τη συνέχιση της διάπλασης της ρίζας των δοντιών. Τούτο επιβάλλει τη διατήρηση της ζωτικότητας του πολφού σε περιπτώσεις προσβολής του από διάφορους ερεθιστικούς παράγοντες, π.χ. τερηδόνα, τραυματική βλάβη κ.ά. εφόσον η ρίζα του δοντιού δεν έχει πλήρως διαπλαστεί.
Στις περιπτώσεις των τερηδονισμένων δοντιών έχει αποδειχθεί ότι οι τοξίνες των μι-κροβίων μπορούν να μεταφερθούν προς τον πολφό, πολύ πριν από την αποκάλυψή του. Η παρουσία όμως των ιδίων των μικροβίων στον πολφό παρατηρείται με την αποκάλυψή του στο στοματικό περιβάλλον. Αμέσως μετά τη μικροβιακή αποκάλυψη του πολφικού ιστού, η φλεγμονώδης αντίδρασή του εντοπίζεται ή καλύτερα περιορίζεται στην περιοχή της αποκάλυψης, ενώ ο υπόλοιπος πολφικός ιστός συνήθως παραμένει φυσιολογικός στις περισσότερες περιπτώσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις, εφόσον αποφασισθεί η διατήρηση του πολφού, ειδικά σε δόντια με αδιάπλαστο ακρορρίζιο, αυτή μπορεί να γίνει με την τεχνική της μερικής πολφοτομής ή της πολφο-τομής. Κατά αυτόν τον τρόπο η βλάβη του πολφού αντιμετωπίζεται συντηρητικά με σκοπό τη διατήρηση της ζωτικότητάς του και της λειτουργίας της πλάσης. Αντίθετα, όταν η ρίζα του δοντιού έχει διαπλασθεί πλήρως, η αντιμετώπιση της μικροβιακής αποκάλυψης, είτε από τερηδόνα είτε από τραύμα, γίνεται με την πλήρη εκπόλφωση και ενδοδοντική θεραπεία.
2) Σύσταση και αντίδραση του πολφικού ιστού:
Είναι γνωστό ότι η εναπόθεση της δευτερογενούς οδοντίνης αποτελεί συνεχή διαδικασία σε όλη τη διάρκεια της ζωής του δοντιού εφόσον οι οδοντινοβλάστες παραμένουν εν ζωή. Τούτο προκαλεί τη συνεχή μείωση του μεγέθους της πολφικής κοιλότητας συμπεριλαμβανομένου του μυλικού θαλάμου και των ριζικών σωλήνων. Ταυτόχρονα παρατηρείται σταδιακή μείωση των κυττάρων και παράλληλη αύξηση του αριθμού και του πάχους των ινών του κολλαγόνου, μερικές των οποίων μπορούν να αποτελέσουν πυρήνα για τη δημιουργία ενασβεστιώσεων του πολφού. Επίσης, με την πάροδο της ηλικίας μειώνεται ο αριθμός των αγγείων και των νεύρων του πολφού. Εάν προστεθεί στα προαναφερόμενα η παραγωγή της τριτογενούς αντιδραστικής οδοντίνης εξ αιτίας της τερηδόνας και της διαδικασίας της έμφραξης ενός δοντιού γίνεται κατανοητό ότι λόγω της συνεχούς μείωσης του όγκου και των κυτταρικών, νευρικών και αγγειακών στοιχείων του πολφικού ιστού, η άμυνά του εμφανίζεται μειωμένη, πράγμα που πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπ’ όψιν κατά την αποκατάσταση των τερηδ-νισμένων δοντιών.
Συμπερασματικά, η διερεύνηση του οδοντιατρικού ιστορικού είναι επιβεβλημένη όταν πρόκειται να αποκατασταθεί ένα δόντι. Ειδικότερα, όταν πρόκειται για αποκατάσταση δοντιού με βαθιά τερηδόνα ή για αντικατάσταση βαθιάς έμφραξης, γέφυρας κ.ά., είναι απαραίτητος ο κλινικός και ακτινογραφικός έλεγχος για τον καθορισμό της κατάστασης του πολφού και των περιακρορριζικών ιστών στα συγκεκριμένα δόντια.
B. Έκταση και βάθος της κοιλότητας
Έρευνες έχουν αποδείξει ότι με την αύξηση της έκτασης ή/και του βάθους της κοιλότητας εντός της οδοντίνης αυξάνεται ταυτόχρονα και η διαπερατότητά της. Το φαινόμενο αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι ο αριθμός και η διάμετρος των οδοντινοσωληναρίων αυξάνονται με την αύξηση του βάθους της ίδιας κοιλότητας (Εικ. 6). Έτσι στο όριο οδοντίνης αδαμαντίνης ο αριθμός των οδοντινοσωληρίων κυμαίνεται από 10.000 έως 20.000/mm² και η διάμετρός τους από 0.5 έως 1.2 μm. Ο αριθμός αυτός στο όριο οδοντίνης πολφού πολλαπλασιάζεται και φθάνει να κυμαίνεται από 30.000 έως 60.000/mm², ενώ η διάμετρός τους από 1.2 έως 3 μm. Επομένως, στην κλινική πράξη, η αναμενόμενη βλάβη του πολφικού ιστού θα είναι μεγαλύτερη σε κοιλότητες με βαθιά τερηδόνα, επειδή οι τοξίνες των μικροβίων έχουν τη δυνατότητα ευκολότερης πρόσβασης προς αυτόν, ειδικά στα σημεία των πολφικών κεράτων όπου παρατηρείται μεγαλύτερη διαπερατότητα της οδοντίνης.
Εικ. 7: Μέγεθος μυλικού θαλάμου και ενδοδοντική θεραπεία.
Α. Κλινική εικόνα του 36. Περιφερικά της έμφραξης αμαλγάματος παρατηρείται μεγάλος περιεμφρακτικός χώρος που επιβάλλει την αντικατάστασή της. Οι δοκιμασίες ζωτικότητας είναι θετικές και δεν αναφέρονται κλινικά συμπτώματα από τον ασθενή ηλικίας 62 ετών.
Β. Ο ακτινογραφικός έλεγχος έδειξε ενασβεστίωση μεγάλου τμήματος του μυλικού θαλάμου. Γ. Ενδοδοντική θεραπεία του δοντιού.
Από την άλλη πλευρά, προαναφέρθηκε ότι η αντιδραστική οδοντίνη παράγεται μέσα στον μυλικό θάλαμο, κάτω από τα οδοντινοσωληνάρια που δέχονται τα ερεθίσματα. Κατ’ αυτόν τον τρόπο, όσο μεγαλύτερη έκταση έχει η επιφάνεια της κοιλότητας, τόσο μεγαλύτερη ποσότητα αντιδραστικής οδοντίνης παράγεται αλλά και τόσο ο αριθμός των οδοντινοβλαστών μειώνεται. Επίσης, αναφέρθηκε προηγουμένως ότι με την πάροδο της ηλικίας αλλά και μετά την παραγωγή της αντιδραστικής οδοντίνης μειώνονται τα κυτταρικά και αγγειακά στοιχεία του πολφού και κατά συνέπεια μειώνεται και η άμυνά του. Ο συνδυασμός της αυξημένης διαπερατότητας της οδοντίνης σε βαθιές κοιλότητες με τη μειωμένη άμυνα του πολφού πρέπει να προσανατολίσει τον οδοντίατρο στην τέλεση της ενδοδοντικής θεραπείας πριν από την αποκατάσταση των δοντιών αυτών.
Επίσης, εκτός από τη διαπερατότητα, ένας ακόμη παράγοντας που παίζει σοβαρό ρόλο στην αποκατάσταση των δοντιών με βαθιά τε¬ρηδόνα είναι το πάχος της παραμένουσας οδοντίνης ΠΠΟ μετά την παρασκευή της τε¬ρηδονισμένης κοιλότητας. Ο παράγοντας αυτός θεωρείται ο μεγαλύτερος που μπορεί να έχει σχέση με την κατάσταση των οδοντινοβλαστών και την παραγωγή της τριτογενούς αντιδραστικής οδοντίνης.
Κατά καιρούς έχουν γίνει μελέτες για τον καθορισμό του ελάχιστου πάχους της οδοντίνης που θα είναι ικανό να προστατεύσει τον πολφικό ιστό από τα μηχανικά, χημικά και φυσικά ερεθίσματα κατά τη διάρκεια κλινικών διαδικασιών. Ο Pameijer και συν. το 1991 υποστήριξαν ότι 1 χιλ. (ΠΠΟ) και άνω είναι ικανό να προστατεύσει τον πολφό. Το 1994 ο Stanley ανέφερε ότι για την προστασία του πολφού από τα προαναφερθέντα ερεθίσματα είναι απαραίτητο το ΠΠΟ των 2 χιλ. Πρόσφατα, σε μια κλινική έρευνα ο Murray και συν. το 2000 διαπίστωσαν ότι όταν η παρασκευή της βαθιάς κοιλότητας γίνεται με προσοχή μπορεί κανείς να φθάσει σε απόσταση 0.5 χιλ. από τον πολφό χωρίς σημαντική βλάβη των οδοντινοβλαστών47. Σε πολύ πρόσφατη κλινική εργασία, επί 31 ασθενών ηλικίας 10-16 ετών, παρασκευάσθηκαν 98 κοιλότητες V ομάδας σε δόντια χωρίς τερηδόνα τα οποία παρακολουθήθηκαν για μικρό χρονικό διάστημα, που κυμάνθηκε από 3 έως 89 μέρες. Αποδείχθηκε ότι το ίδιο πάχος (0.5 χιλ.) και άνω είναι απαραίτητο για την προστασία του πολφού. Επίσης διαπιστώθηκε ότι μεγαλύτερη ποσότητα αντιδραστικής οδοντίνης παράγεται όταν το ΠΠΟ κυμαίνεται από 0.25-0.5 χιλ. Δεδομένου όμως ότι η έρευνα αυτή πραγματοποιήθηκε σε άθικτα δόντια ασθενών μικρής ηλικίας τα οποία παρακολουθήθηκαν για μικρό χρονικό διάστημα, αποδυναμώνει τη φιλοδοξία της να αποδείξει ότι το συγκεκριμένο πάχος μπορεί να προστατεύσει τον πολφό σε δόντια ασθενών μεγάλης ηλικίας με βαθιά τερηδόνα στην κλινική πράξη.
Από τα ανωτέρω φαίνεται ότι ο προστατευτικός μηχανισμός του πολφικού ιστού εξασθενεί όταν υπάρχει βαθιά και εκτεταμένη χρόνια τερηδόνα, πράγμα που πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν κατά την αποκατάσταση τέτοιων δοντιών, στην κλινική πράξη, ειδικά σε άτομα της μέσης και τρίτης ηλικίας.
Γ. Το ακτινογραφικό μέγεθος του μυλικού θαλάμου
Κατά τη διάρκεια της ανατολής των δοντιών και μέχρι το τέλος της, η πρωτογενής οδοντίνη εναποτίθεται με ρυθμό 4 μm την ημέρα. Η δευτερογενής οδοντίνη, που φυσιολογικά παράγεται μετά την ανατολή των δοντιών, εναποτίθεται με ρυθμό 0.5 μm την ημέρα εφ’ όρου ζωής. Η τριτογενής αντιδραστική οδοντίνη η οποία παράγεται μετά τον ερεθισμό του πολφού εναποτίθεται με ρυθμό 3.5 μm την ημέρα για τις πρώτες τρεις εβδομάδες. Στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά και παύει σχεδόν, ύστερα από 132 μέρες. Η ποσότητα της οδοντίνης αυτής που εναποτίθεται έχει άμεση σχέση, μεταξύ άλλων, και με το πάχος της παραμένουσας οδοντίνης. Χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι για κάθε 1 mm μείωση του ΠΠΟ της κοιλότητας εναποτίθεται 1.187 mm² αντιδραστικής οδοντίνης. Συμπεραίνεται λοιπόν ότι το μέγεθος ή ο όγκος του μυλικού θαλάμου συνεχώς μειώνεται λόγω των εναποθέσεων της δευτερογενούς και της τριτογενούς οδοντίνης.
Από τα προαναφερθέντα προκύπτει ότι στις περιπτώσεις δοντιών με βαθιά και εκτεταμένη τερηδόνα ή έμφραξη που χρειάζονται αποκατάσταση, ειδικά σε άτομα της μέσης ή της τρίτης ηλικίας, είναι απαραίτητη η πλήρης κλινική και ακτινογραφική εξέταση για τη διαπίστωση της ζωτικότητας του πολφού και του μεγέθους του μυλικού θαλάμου. Εφ όσον παρατηρηθεί μεγάλη σμίκρυνση των διαστάσεων «ενασβεστίωση» του μυλικού θαλάμου, πιστεύουμε ότι η ενδοδοντική θεραπεία ενδείκνυται πριν από την αποκατάσταση του δοντιού ανεξάρτητα από τα αποτελέσματα των δοκιμασιών της ζωτικότητας (Εικ. 7). Τούτο συστήνουμε, για προληπτικούς λόγους, επειδή η ήδη μειωμένη άμυνα του πολφού αναμένεται να μειωθεί και άλλο με τη συνεχή εναπόθεση της δευτερογενούς και της τριτογενούς οδοντίνης και την περαιτέρω σμίκρυνση του μυλικού θαλάμου εις βάρος του πολφικού ιστού. Το γεγονός αυτό πιθανόν να οδηγήσει μελλοντικά στη νέκρωση του πολφού και στη δημιουργία περιακρορριζικών βλαβών. Βέβαια, στη βιβλιογραφία δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες που να αποδεικνύουν ότι όλοι ή μερικοί πολφοί θα νεκρωθούν μετά τα προαναφερθέντα στοιχεία. Επιπλέον η άμυνα του πολφού δεν έχει μετρήσιμες μονάδες που να μπορούν να εφαρμοσθούν στην κλινική πράξη. Ωστόσο, από κλινικές παρατηρήσεις συχνά φαίνεται ότι περιστατικά που διαθέτουν τα προαναφερθέντα χαρακτηριστικά ταλαιπωρούν ασθενείς και οδοντιάτρους. Στα προαναφερόμενα περιστατικά εφόσον δεν γίνει η ενδοδοντική θεραπεία εκ των προτέρων και χρειασθεί η τέλεσή της μετά την αποκατάσταση, ενδέχεται, λόγω της απόφραξης της πολφικής κοιλότητας, να προκύψει διάτρηση του υποπολφικού ή άλλου πλάγιου τοιχώματος του μυλικού θαλάμου (Εικ. 8) κατά τη διάρκεια της διάνοιξης, γεγονός που μειώνει την πρόγνωσή της. Χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι η απόφραξη άλλοτε του μυλικού θαλάμου άλλοτε του ριζικού σωλήνα και άλλοτε ολόκληρης της πολφικής κοιλότητας δημιουργεί προβλήματα στην ενδοδοντική θεραπεία τα οποία μπορεί να είναι και ανυπέρβλητα.
Α. Γομφίος της κάτω γνάθου με μεγάλη καταστροφή της μύλης και ενασβεστίωση των εγγύς ριζικών σωλήνων.
Β. Διάτρηση του υποπολφικού τοιχώματος κατά τη διάρκεια του εντοπισμού των στο¬μίων των εγγύς ριζικών σωλήνων.
Γ. Διάτρηση πλάγιου τοιχώματος σε προγόμφιο της άνω με ενασβεστίωση του μυλικού θαλάμου και του ριζικού σωλήνα.
Συμπεράσματα
1)Το μέγεθος της αποκάλυψης του πολφού δεν παίζει ρόλο στην επούλωσή του εφόσον α) αποκλεισθεί ο μικροβιακός παράγοντας και β) ο πολφός διαθέτει τους αμυντικούς μηχανισμούς.
2)Στην αποκατάσταση των δοντιών με βαθιά τερηδόνα, η χρήση και εφαρμογή του απομονωτήρα προάγει τη δημιουργία επανορθωτικής οδοντίνης στην περίπτωση της αποκάλυψης του πολφού.
3) Στην αποκατάσταση δοντιών με βαθιά τερηδόνα πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν η ζωτικότητα του πολφού, η παρουσία ή η απουσία του πόνου, η προηγούμενη θεραπευτική αγωγή, η ηλικία του ασθενούς, το πάχος της παραμένουσας οδοντίνης μετά την παρασκευή της κοιλότητας και το μέγεθος του μυλικού θαλάμου που διαπιστώνεται από την οπισθοφατνιακή ακτινογραφία.
4)Στις περιπτώσεις αυτές και εφόσον διαπιστωθεί ενασβεστίωση του μυλικού θαλάμου, η τέλεση της ενδοδοντικής θεραπείας πριν από την αποκατάσταση πιθανόν να συμβάλει θετικά στην πρόληψη των νόσων των περιακρορριζικών ιστών αφ’ ενός και αφ’ ετέρου στην αποφυγή της ταλαιπωρίας και της δυσαρέσκειας του ασθενούς.
Αποκατάσταση_τερηδονισμένων_δοντιών.pdf
Σχόλια